NFZ wyręcza AOTMiT przy wycenie świadczeń?

18 Sierpnia 2017, 11:00

Niespełna dwa tygodnie temu na stronie Narodowego Funduszu Zdrowia zamieszczono projekt zmiany zarządzenia Prezesa NFZ ws. określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne. Propozycja nowego brzmienia załącznika nr 9 do zarządzenia, czyli tzw. charakterystyki JGP, odbiła się głośnym echem nie tylko w środowisku kardiologicznym, ale także wśród prawników specjalizujących się w prawie medycznym. W czym problem? 

Pacjencie z dusznicą do kolejki

Zgodnie z zaproponowanym nowym brzmieniem ww. załącznika z grupy świadczeń nielimitowanych właściwej dla rozliczania Ostrych Zespołów Wieńcowych (OZW) zostały wykreślone rozpoznania I20.0 Dusznica niestabilna i I20.1 Dusznica bolesna z udokumentowanym skurczem naczyń wieńcowych wg ICD-10. Takie działanie rodzi konieczność przypisania świadczeń, popularnie nazywanych „stanem przedzawałowym” do innej grupy rozliczeniowej. W konsekwencji świadczenia odpowiadające przytoczonym rozpoznaniom będą musiały być rozliczane według procedur właściwych dla zakresu kardiologia-hospitalizacja, a więc, po pierwsze -  jako świadczenia limitowane, po drugie – jako świadczenia według innej niż dotychczas taryfy.  

Pacjent chorujący na wymienione schorzenia będzie podlegał rygorom i zasadom udzielania świadczeń planowych, a więc będzie musiał czekać w tzw. kolejce oczekujących na udzielenie mu zabiegu kardiologicznego.

Szpital udzielający świadczeń otrzyma zapłatę za udzielone świadczenie według zaniżonej w stosunku do obecnej taryfy. 

Kto ustala taryfy świadczeń?

Zgodnie bowiem z przepisami art. 31lb ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. 2016 r. poz. 1793 ze zm.) taryfę świadczeń w danym rodzaju lub zakresie określa Prezes Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji,  a następnie zatwierdza ją minister właściwy do spraw zdrowia. Procedura ustalania cen świadczeń nie uwzględnia na żadnym etapie udziału Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.

Ewentualne usunięcie świadczeń udzielanych pacjentom z dusznicą z grupy świadczeń nielimitowanych winno nastąpić wraz z jednoczesnym ustaleniem dla tych procedur nowej grupy rozliczeniowej, uwzględniającej taryfy ustalone przez Prezesa Agencji. 

Tymczasem nowelizowane przez Prezesa NFZ zarządzenie przewiduje zmianę taryfy dla schorzeń dusznicy bolesnej niestabilnej bez udziału Prezesa Agencji, co budzi poważne wątpliwości w kontekście zgodności z prawem.

To, że Prezes NFZ planuje zmianę sposobu rozliczenia świadczeń nie oznacza, iż przejmuje odpowiedzialność za to, że w wielu przypadkach stan pacjentów z dusznicą będzie na tyle ciężki, iż brak przeprowadzenia natychmiastowego zabiegu wywoła skutek w postaci zgonu. W takiej sytuacji winą i odpowiedzialnością karną zostanie obarczony lekarz, który z uwagi na limity odeśle pacjenta do kolejki, co będzie równoznaczne z nieudzieleniem pomocy zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej.

Warto również zaznaczyć, iż w kontekście omawianych zmian świadczeniodawcy muszą liczyć się ze znacznym zwiększeniem kosztów udzielania świadczeń. Zmiana taryfy nie spowoduje przecież zmniejszenia liczby pacjentów z dusznicą bolesną niestabilną, koszty ich leczenia nie ulegną zmianie, zmieni się jedynie cena świadczeń. Cena, jak wskazują Świadczeniodawcy i lekarze,  nieodpowiadająca rzeczywistej wartości danej procedury. Rozwiązanie proponowane przez NFZ ma charakter pułapki. Leczenie pacjentów z dusznicą bolesną niestabilną, tak jak dotychczas bez kolejki, naraża Szpital na to, iż nie uzyska finansowania z NFZ. Odesłanie pacjentów do kolejki naraża lekarzy i szpitale na konsekwencje prawne w przypadku pogorszenia się stanu zdrowia pacjenta z nagłą śmiercią włącznie.

Co na to pacjent?

W świetle powyższych rozważań nie sposób nie wspomnieć o skutkach takiej zmiany dla najważniejszego ogniwa procesu leczenia, a więc świadczeniobiorcy. Nie ulega wątpliwości, iż dla większości pacjentów nieistotne jest, jaki przepis prawa zapewnia mu dostęp do każdorazowej i natychmiastowej pomocy medycznej, najważniejsze jest dla nich to, czy w praktyce może na taką pomoc liczyć.

Jak zatem należy ocenić zmianę zasad udzielania i rozliczania świadczeń ratujących życie dokonaną niezgodnie z procedurą przewidzianą przepisami rangi ustawowej, ograniczającą w znacznej mierze dostęp do takich świadczeń, co może być niejednokrotnie decydujące o szansach na odzyskanie zdrowia, a często nawet utrzymanie przy życiu?

Projekt zarządzenia jest obecnie w toku konsultacji społecznych.  

Komentarz radcy prawnego Katarzyny Fortak – Karasińskiej, partnera w Kancelarii Fortak & Karasiński Radcowie Prawni Sp. p.: 

Polecamy także:

 

Dziękujemy! Twój komentarz został pomyślnie dodany i oczekuje na moderację.

Dodaj komentarz