Udostępnianie dokumentacji medycznej - jak interpretować przepisy?

05 Lutego 2018, 14:30

- Nie lada problem mają obecnie podmioty lecznicze, w związku z udostępnianiem dokumentacji medycznej. Szczególnie jeśli chodzi o tzw. wydawanie wyników badań. Wiele lecznic, niewłaściwie interpretując przepisy, wychodzi z założenia, że pacjent ma prawo do uzyskania wyniku badania na każdym etapie i w każdym rodzaju dokumentacji - mówi Rafał Janiszewski, właściciel kancelarii doradczej z zakresu ochrony zdrowia.

O ile prawo dostępu do dokumentacji jest dość szerokie i sprzyja pacjentowi, o tyle pewne zasady powinny obowiązywać. Na wstępie trzeba podkreślić, że obowiązek przechowywania i udostępniania dokumentacji spoczywa na podmiocie leczniczym. Zatem to on powinien stworzyć wewnętrzne regulacje określające zasady udostępniania dokumentacji. Dodatkowo podmiot zobowiązany jest do prowadzenia rejestru udostępniania, a więc czynności te powinny być każdorazowo rejestrowane. Zasadnym zatem wydaje się, składanie przez pacjenta lub osobę przez niego upoważnioną, wniosku w którym uprawniony określa sposób i zakres udostępnienia. Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta wskazuje kilka form:

  1. Wgląd z możliwością wykonania fotokopii
  2. Kopii dokumentacji
  3. Odpisu
  4. W wyjątkowych okolicznościach, gdy dla ratowania życia wymagane jest wypożyczenie oryginału dokumentacji.

W szeroko pojętym interesie pacjenta jest nie tylko sprawne działanie podmiotu w zakresie udostępnienia dokumentacji, ale również organizacja udostępniania w sposób bezpieczny. Zatem zasadnym jest aby czynność ta była wykonywana na wniosek uprawnionego. Pamiętać należy, że udostępnieniu podlega indywidualna dokumentacja medyczna. Zatem informacje znajdujące się w zbiorach i wykazach danych (dokumentacji zbiorczej) w mojej ocenie nie podlegają tym regulacjom. To o tyle kluczowe, że w przypadku, gdy wynik badania zostanie przygotowany np. w laboratorium, to podlega on udostępnieniu po wcześniejszym umieszczeniu go w dokumentacji medycznej indywidualnej. Warto przy tym przypomnieć, że podmiot przeprowadzający badanie lub konsultację przekazuje podmiotowi, który wystawił skierowanie, wyniki tych badań lub konsultacji (§ 9. 5 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania). Zatem w przypadku realizacji zlecenia ze skierowania przez inny podmiot, wynik badania nie jest udostępniany pacjentowi, a przekazywany zlecającemu. W przypadku realizacji zlecenia przez np. laboratorium tego samego podmiotu, wynik badania w pierwszej kolejności trafiać powinien do dokumentacji indywidualnej by z niej podmiot mógł udostępniać.

Wyniki badań histopatologicznych

Istotną zmianą przepisów w tym zakresie, jest wprowadzenie obowiązku umieszczania wyników badań uzyskanych po zakończeniu leczenia. Tu również nadrzędnym jest zapis wspomnianego powyżej rozporządzenia: „§ 22. W przypadku gdy wynik badania diagnostycznego istotnego dla ustalenia rozpoznania onkologicznego nie był znany w dniu wypisu pacjenta ze szpitala, historię choroby niezwłocznie uzupełnia się o rozpoznanie ustalone na jego podstawie. Wynik badania dołącza się do historii choroby.”  Warto przy tej okazji wspomnieć, że powszechna praktyka zapisywania na karcie informacyjnej: „pacjent zgłosi się w tutejszym oddziale w celu odebrania wyniku hist-pat” nie jest najlepsza. W mojej ocenie należy ustalać z chorym termin udzielenia porady w poradni przyszpitalnej, a zapis na karcie informacyjnej powinien informować o konieczności zgłoszenia się w celu ustalenia dalszego planu leczenia. Niezależnie od tego, udostępnienie wyniku badania dotyczy udostępnienia części indywidualnej dokumentacji medycznej.

Nieporozumienia w wyniku braku organizacji

Często spotykam się z sytuacją, w której chory żąda wydania wyników badań, bez konieczności skorzystania z porady. Oczywiście nie ma konieczności udzielenia świadczenia, aby udostępnić dokumentację. Należy jednak pamiętać, że wykonanie określonego badania związane jest z prowadzonym procesem diagnostyczno-terapeutycznym. Zatem np. podczas jednej wizyty lekarz zleca badania w celu postawienia diagnozy i ustaleniu planu leczenia. Uzyskany wynik albo „z automatu” trafia do dokumentacji indywidualnej (wówczas podlega udostępnieniu), albo znajduje się w części zbiorczej dokumentacji podmiotu (wówczas lekarz umieści go w dokumentacji indywidualnej podczas udzielania kolejnej porady). Nie jest bowiem przedmiotem świadczenia wyłącznie wykonanie określonego oznaczenia, samo wykonanie np. morfologii nie jest świadczeniem. Pokrywa się to również z systemem finansowania świadczeń, gdzie porady diagnostyczne składają się zarówno z wyników uzyskanych badań, jak również konsultacji lekarza. Wykonanie obu elementów uprawnia świadczeniodawcę do rozliczenia świadczenia.

Jednak nie tylko o pieniądze tu chodzi. Ocena i interpretacja wyniku badania służy pacjentowi, ale również dopełnia odpowiedzialność lekarza za prowadzone leczenie. Nie będę rozwijał uzasadnienia o przypadki w których wynik badania wymaga natychmiastowych działań, lub kiedy wynik badania jest nieprawidłowy z powodu (zdarzających się) błędów w oznaczeniu. Uważam, że w przypadku, gdy badanie jest zlecane przez lekarza, to wynik powinien trafić przed jego oblicze. Jeśli bowiem ktoś chce wyłącznie wykonać sobie badania, a nie interesuje go konsultacja lekarska, to ma do tego prawo. Rodzi się jednak pytanie, czy w obecnym kształcie systemu, ma również prawo do finansowania ze środków publicznych?

Kluczową jest tu wewnętrzna regulacja podmiotu w zakresie zasad udostępniania dokumentacji, Reguluje to Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Jednak szczegóły techniczne powinny być ustalone w regulaminie lecznicy i udostępniane pacjentom.  Z całą pewnością nie powinny utrudniać dostępności dokumentacji, jednak nie powinny pozostawiać szerokiej swobody dostępu, chociażby ze względów bezpieczeństwa. Tego prawnego i tego medycznego.

Rafał Janiszewski

Dziękujemy! Twój komentarz został pomyślnie dodany i oczekuje na moderację.

Dodaj komentarz