Prof. Filipiak: mamy nie za ciekawy obraz tego co czeka nas w IV kwartale 2018

11 Lipca 2018, 12:06

Choroby układu sercowo - naczyniowego znalazły się na liście priorytetów ministerstwa zdrowia. Czy pacjenci w Polsce mogą liczyć na najlepszą opiekę? Jak wygląda dostęp do specjalistów? Czy lekarze mogą korzystać z najnowszych terapii? Między innymi o tym rozmawiamy z  prof. dr. hab. med. Krzysztofem J. Filipiakiem, Prorektorem Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego (WUM), profesorem zwyczajnym w I Katedrze i Klinice Kardiologii Centralnego Szpitala Klinicznego WUM, kardiologiem, hipertensjologiem, internistą i farmakologiem klinicznym.

Panie Profesorze, zmniejszenie zapadalności i przedwczesnej umieralności z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego, w tym zawałów serca i udarów mózgu to jeden z głównych punktów, które znalazły się na najnowszej liście priorytetów Ministerstwa Zdrowia (MZ). Jak Pan ocenia realizację przez MZ i Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) tego punktu? Czy Polscy pacjenci mają obecnie dostęp do świadczeń, które gwarantują im właściwe leczenie?

Od lat w tym zakresie nie zmienia się dużo. Mówiąc w uproszczeniu, polscy pacjenci są znakomicie leczeni w okresie wewnątrzszpitalnym jeżeli chodzi o zawał serca, gorzej, jeżeli chodzi o udar mózgu, ale i to ostatnio zaczyna się zmieniać na lepsze. Obie grupy pacjentów – po zawale serca, jak i po udarze mózgu mają natomiast nieoptymalną opiekę w ramach tzw. prewencji wtórnej, co jest uwarunkowane niedomaganiem systemu – słabą dostępnością świadczeń ambulatoryjnych, opieki specjalistycznej, kontroli stanu zdrowia po zdarzeniu sercowo-naczyniowym czy w końcu – nieoptymalnej farmakoterapii. W zakresie kontroli czynników ryzyka, zarówno zawału serca, jak i udaru mózgu, poza bezwzględnym rzuceniem palenia papierosów, najważniejsza jest dobra kontrola stężeń cholesterolu i ciśnienia tętniczego krwi. O ile w kontroli ciśnienia tętniczego mamy dostępne wszystkie nowoczesne leki hipotensyjne, o tyle w kontroli hipercholesterolemii polscy pacjenci nie mają dostępu do najnowszej, najskuteczniejszej grupy leków hipolipemizujących – inhibitorów PCSK9, a więc zastrzyków podskórnych podawanych raz na 2-4 tygodnie jako dodatek do dotąd stosowanych leków na obniżenie stężenia cholesterolu. Leki te – bardzo drogie – nie są objęte żadnym programem terapeutycznym MZ, nie zrobiono nic ze strony NFZ, aby poprawić dostępność do tych leków.

Wróćmy na chwilę do kwestii pozalekowych. Jak wygląda dostęp do specjalistów? Dużo mówimy ostatnio o brakach kadrowych, niedostatecznej liczbie lekarzy - czy w tym obszarze sytuacja też jest niepokojąca?

W najnowszym projekcie rozporządzenia MZ, kardiologia nie jest uznawana za dziedzinę priorytetową – stopień wysycenia specjalistami jest duży, ale głównie w większych ośrodkach miejskich. Nie zmienia to jednak faktu, że brakuje opieki specjalistycznej w trybie ambulatoryjnym i na nic tutaj zaklinanie rzeczywistości i opowiadanie o skracaniu kolejek przez kolejnych ministrów zdrowia. Specjalista kardiolog zawsze wybierze gabinet prywatny, dopóki wynagrodzenie za pracę w publicznej, ambulatoryjnej służbie zdrowia będzie tak bulwersująco niskie jak obecnie. Warto dodać jednak dla równowagi, że nie wszyscy pacjenci po zawale serca czy udarze mózgu muszą być pod opieką kardiologa czy neurologa. Zdecydowana większość powinna być pod opieką lekarzy rodzinnych. Tych ostatnich jednak i tak brakuje, a proponowane im, jak słyszymy, nowe zasady finansowania, również utrudnią opiekę w tym zakresie. Jeżeli dołożymy do tego wznawiany obecnie protest rezydentów, którzy czują się oszukani przez obecnie rządzących, mamy nie za ciekawy obraz tego, co czeka nas już ostatnim kwartale 2018 roku.

To może bardziej optymistycznie: polska kardiologia z pewnością może się pochwalić światowym poziomem. Czy również w zakresie dostępu do leków mamy refundowane wszystkie najnowocześniejsze terapie? Jakie nowe leki w obszarze kardiologii mógłby Pan nazwać przełomowymi? Jakie z Pana punktu widzenia, jako kardiologa i eksperta w dziedzinie farmakoterapii powinny być priorytety dotyczące refundacji leków kardiologicznych? 

Poruszyłem już kwestię braku dostępności do nowoczesnych leków obniżających stężenie cholesterolu – inhibitorów PCSK9. Z innych niezwykle ważnych, przełomowych leków, do których polscy pacjenci nie mają wciąż dostępu wymieniłbym przede wszystkim nowe doustne leki przeciwkrzepliwe stosowane w migotaniu przedsionków. Nadal nierefundowany jest też nowszy niż stary klopidogrel lek przeciwpłytkowy po zawale serca – tikagrelor. Z istotnych, przełomowych leków, które powinny być jak najszybciej refundowane wymieniłbym też lek diabetologiczny z grupy inhibitorów SGLT2, dla którego mamy dowody, że przedłuża życie, a także zmniejsza ryzyko niewydolności serca w przyszłości (empagliflozyna). Jak widać, nasza kardiologiczna lista życzeń wcale nie jest długa.

Wróćmy zatem do pierwszego życzenia. Ostatnio dużo mówi się o problemach z diagnozą i leczeniem pacjentów chorych na rodzinną postać hipercholesterolemii. Na czym ta choroba polega, czy sytuacja pacjentów z rodzinną hipercholesterolemią faktycznie różni się od sytuacji osób z tzw. zwykłą hipercholesterolemią? Czy uzasadnione jest mówienie o niedostatecznym dostępie do diagnostyki i leczenia hipercholesterolemii rodzinnej w naszym kraju? Przecież badanie stężenia cholesterolu jest proste i niedrogie. Refundowane i tanie jest leczenie statynami. Czy nowe leki są rzeczywiście potrzebne?

Zacznijmy od początku. Rodzinna postać hipercholesterolemii nie jest rzeczywiście chorobą częstą jak na choroby, którymi na co dzień zajmujemy się my – kardiolodzy. Ale osoby z tą chorobą mają bardzo podwyższone stężenie cholesterolu we krwi, a w związku z tym bardzo wcześnie doświadczą zawałów serca i udarów mózgu, a jeżeli ich nie przeżyją – to i zgonów w młodym wieku. Stąd potrzeba wczesnej identyfikacji tych osób – najlepiej przez lekarzy rodzinnych i odesłania do specjalistycznych ośrodków. Jak powinien wyglądać taki model opieki wiedzą najlepiej koledzy z referencyjnego polskiego ośrodka leczenia hipercholesterolemii rodzinnej, a jest taki jeden w Polsce – zlokalizowany w Klinice Kardiologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego kierowanej przez prof. Marcina Gruchałę. Warto czerpać z ich doświadczeń. Każdy z nas, pracujących w dużych ośrodkach kardiologicznych ma takich pojedynczych pacjentów, ale niewątpliwie leczeni oni być powinni w ośrodkach dysponujących kardiologią inwazyjną, ośrodkami leczenia świeżego udaru mózgu, dobrą chirurgią naczyniową. Przy innych ośrodkach takich poradni tworzyć nie warto. Pacjenci ci nigdy nie osiągną prawidłowych stężeń cholesterolu bez łącznego leczenia statynami i zastrzykami z inhibitorów PCSK9. Podsumowując, mimo, że badanie cholesterolu jest tanie, to nadal nie jest zbyt powszechne (nie wchodzi np. do rutynowych badań okresowych pracowników), zbyt rzadko zwraca się uwagę na podwyższone wartości cholesterolu, zbyt rzadko diagnozuje się hipercholesterolemię rodzinną.

Wiemy, że trwają starania o uruchomienie programu lekowego dla chorych na rodzinną hipercholesterolemię, zawierającego dostępność inhibitorów PCSK9. Nadzieję na dostęp do takiego programu lekowego wyrażają pacjenci i eksperci. Uzyskaliśmy informację, że program lekowy został pozytywnie oceniony przez MZ i uzyskał rekomendację AOTMiTr, dlaczego jeszcze nie został wprowadzony?

To już pytanie nie do ekspertów. Program jest potrzebny i mam nadzieję, że wejdzie jak najszybciej. Chociaż jako kardiologowi marzy mi się ważniejszy program – dostępu do tych leków pacjentów po zawale serca, którzy pomimo stosowania statyn, a często i drugiego doustnego leku – ezetimibu, nadal nie osiągają zalecanych wartości LDL-cholesterolu (tzw. złego cholesterolu) <70 mg/dl. Dla części chorych, według wytycznych, mogą być to z resztą cele jeszcze mniejsze, tak niskie jak <35 mg/dl, co wprowadziły wytyczne europejskie z 2016 roku. To właśnie w tej grupie chorych po zawale serca, u których dołączamy inhibitor PCSK9 do statyny, mamy dowody na przedłużenie życia (spadek śmiertelności całkowitej), co wykazano dla jednego z tych leków – alirokumabu w badaniu ODYSSEY OUTCOMES. To o tej grupie, liczniejszej niż hipercholesterolemia rodzinna, myślą dzisiaj przede wszystkim kardiolodzy. Chociaż zacząć warto przynajmniej od programu terapeutycznego w hipercholesterolemii rodzinnej.

AK 

Polecamy również:

Dziękujemy! Twój komentarz został pomyślnie dodany i oczekuje na moderację.

Dodaj komentarz