Mniejsze zło, czyli trudne decyzje lekarza gdy pacjent nie chce rzucić palenia

05 Października 2018, 8:49 paczka papierosów nikotyna tytoń

Pulmonolodzy i kardiolodzy dyskutowali w ostatni weekend w Olsztynie o ciekawych przypadkach klinicznych. Pojawił się też temat tego, jak zachęcić Polaków do rzucenia palenia papierosów i co robić z osobami, które nie są w stanie lub nie chcą zrezygnować z nikotyny. Czy lekarz powinien im radzić, co jest mniej szkodliwe

W całym kraju trwa właśnie akcja bezpłatnych badań spirometrycznych. Przy okazji u kolejnych setek lub tysięcy osób wykryte zostaną zaburzenia spowodowane m.in. paleniem papierosów. Sprawa nie jest błaha, bo mimo akcji edukacyjnych co czwarty mieszkaniec naszego kraju używa produktów nikotynowych, wprowadzając do organizmu wiele szkodliwych substancji uszkadzających płuca, powodujących nowotwory. W ostatnich kilkunastu latach udało się obniżyć tę liczbę o kilka punktów procentowych, ale to nie załatwia sprawy. A wśród kobiet liczba palaczy nawet rośnie. Dyskutowano o tym na Ogólnopolskiej Konferencji Naukowej „Pulmonologiczno-kardiologiczne przypadki kliniczne”.

Palacz w szpitalu

Z paleniem przez pacjentów mają też problem stacjonarne i ambulatoryjne placówki zdrowotne. Pacjenci popalają w toaletach lub przed budynkiem zostawiając smród i bałagan, nawet ci po zawale serca czy z rakiem płuca często nie są w stanie zrezygnować z nałogu.

Szczególnie problem ten nasila się w ośrodkach psychiatrycznych o czym mówił podczas olsztyńskiej konferencji prof. Bartosz Łoza, kierownik Kliniki Psychiatrii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Wspominał o tym, jak przepisami z dnia na dzień zabroniono palenia w placówkach medycznych, nie dając środków np. na leczenie odwykowe pacjentów, a po kolejnych miesiącach zamiast poszukać dobrego rozwiązania, z zakazu w placówkach psychiatrycznych się wycofano. Zresztą ok. 90 proc. szefów placówek i tak z zakazem tym niczego nie robiła (30 proc. go nie wprowadziło, a 60 proc. nie egzekwowało). Tylko 6 proc. wprowadziło leki przeciwnikotynowe. Ale jak wskazywał profesor ich skuteczność nie jest wysoka.

- Klinika Psychiatrii WUM w latach 2014-2015 wykorzystała lukę prawną, by regulaminem wewnętrznym dopuścić e-papierosy. Korzyści z dopuszczenia nowatorskich rozwiązań to przede wszystkim czystość i bezpieczeństwo – mówił prof. Łoza. Jak stwierdził, sam ma wśród pacjentów piromana który już 3 oddziały podpalił. – To też większy komfort dla lekarzy i innych pracowników, którzy wracając do domu nie śmierdzą papierosami. Zmniejsza się też liczba dewastacji, skarg, a nawet samobójstw – wyjaśnia profesor. Podkreśla, że zabranie pacjentom produktów nikotynowych jest nierealne, ponieważ u wielu z nich uzależnienie jest bardzo silne, a ponadto tytoń działa uspokajająco. Ale jak podkreśla profesor, zakaz palenia wycofano tylko częściowo. W oddziałach dziennych nadal obowiązuje, tylko w praktyce trudno go przestrzegać, bo osoba regularnie paląca nie zapomni o nałogu na cały dzień. Nawet część kobiet w ciąży nie jest w stanie przestać palić.

Jak to robią w innych państwach?

Eksperci byli dość zgodni, że w Polsce nie ma strategii walki z paleniem. Jak podkreślał dr Łukasz Balwicki, mamy zdecydowanie za mało placówek świadczących pomoc osobom uzależnionym.

Jednak nawet w krajach, które zbudowały sieci ośrodków terapeutycznych, część osób nadal nie jest w stanie zrezygnować z nałogu. Stąd strategie minimalizowania strat m.in. przez produkty zastępcze i farmakoterapię. W tradycyjnych papierosach jest ponad 400 bardzo groźnych dla zdrowia substancji. W e-papierosach jest ich mniej, ale tylko niewielka część z nich to produkty przebadane. Rynek, nie tylko polski zalewa fala produktów z Chin czy Indii o nieustalonym składzie.

Kolejne rozwiązania dotyczą podgrzewania tytoniu, tak by nie uwalniały się m.in. ciała smoliste. O ile w zwykłych papierosach mamy nawet ponad 800 stopni Celsjusza, a w e-papierosach, przynajmniej tych lepszych producentów, ok. 500 stopni, przy nowych urządzeniach nikotyna uwalniana jest w 300 stopniach.

- W przypadku USA, gdzie palenie jest przyczyną ok. 530 tys. zgonów rocznie postanowiono, że skoro nie można przekonać wszystkich do rzucenia nałogu, to warto zamienić palenie na mniej szkodliwe formy. Nowe urządzenia nie tylko o 95 proc. redukują liczbę szkodliwych substancji, na potwierdzenie czego mamy badania naukowe – mówił prof. Łoza. Podobne programy opracowuje też Wielka Brytania.

Nie umywajmy rąk. Problem sam nie zniknie

Prof. Łoza podkreślał, że nie mamy skutecznego programu redukcji nikotynizmu i powinniśmy zacząć poważną dyskusję na temat tego, co jest możliwe do zrobienia, by zminimalizować straty. – W innych obszarach mamy już programy redukcji szkód, choć też budziły one wiele emocji. Pamiętam uruchamianie programów metadonowych w Polsce i dyskusję o tym, że szkodzimy pacjentom – mówi Łoza. Jego zdaniem jednak programy te uchroniły wielu narkomanów od poważnych problemów zdrowotnych, prostytuowania się by pozyskać pieniądze na narkotyki. Decydenci powinni też monitorować uzależnienie oraz szkodliwość produktów. Podał za przykład parlamentarny raport brytyjski, w którym określono, że dzięki nowym produktom można zredukować szkody o 90-95 proc. i zaleca się dalsze monitorowanie sytuacji.

Działania nie mogą być jednotorowe

Przed prostym zastąpieniem źródeł nikotyny i bagatelizowaniem uzależnienia ostrzegał dr Łukasz Balwicki, ekspert zdrowia publicznego z Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. Prezentował strategię WHO dotyczącą walki z epidemią palenia. Polemizując z prof. Łozą stwierdził, że nikotyna jest narkotykiem znanym od ok. 100 lat, a osoby chore psychicznie nie są zmuszone do trwania w nałogu. - Więc teoria, że skoro mamy osoby uzależnione , to trzeba się z tym pogodzić i wprowadzić dla nich substytucję jest dla mnie zamieceniem tematu pod dywan – mówił Balwicki.

Podkreślał też, że brakuje nam danych np. jak wygląda problem palenia w różnych subpopulacjach, zwłaszcza wrażliwych. - Ostatnio badania przeprowadzono w Polsce w 2010 r. Były one zasponsorowane przez WHO i objęły kilkanaście tys. osób – mówił Balwicki.

Jego zdaniem poza budową sieci ośrodków pomagającym rzucić palenie, trzeba podnosić ceny i uświadamiać konsumentów o szkodliwości palenia m.in. przez opakowania. Z tym jednak nie zgodził się prof. Łoza i część obecnych na sali lekarzy, mówiąc, że pacjenci przyzwyczajają się do zdjęć na opakowaniach, czasem wręcz proszą w sklepie o paczkę z konkretnym obrazkiem. Z kolei jeśli chodzi o podnoszenie cen, musimy pamiętać o przewożeniu nielegalnych papierosów ze wschodu, a także nielegalnych polskich wytwórniach jak niedawno ujawniona, której właścicielem był komendant policji. - Kolejni ministrowie milczą, ale sami palą – zwracał uwagę.

Są jednak kraje, gdzie zakazy i edukacja przyniosła efekty. Australia, o której wspominał dr Barwicki, postawiła na prewencję i leczenie. W walce z nikotynizmem sięgnęła m.in. po szeroką pomoc uzależnionym,  zmiany prawne w reklamie, wyższe podatki. – Dzięki działaniom w wielu obszarach doprowadzono do skutecznej redukcji palenia w ciągu 20 lat – wyjaśnia ekspert zdrowia publicznego.

- Rozumiem sięganie po alternatywy, gdy pacjentom dajemy pomoc, ale ona nie działa. Nawet zwykłej pomocy lekarskiej nie oferujemy pacjentom – mówił Barwicki.

Podkreślał przy tym, że nie chodzi o to, by nowe produkty usunąć z rynku, ale żebyśmy znali ich miejsce. Przytoczył niepublikowane jeszcze wyniki badań, z których wynika, że w Polsce popularyzacja e-papierosów wśród osób młodych spowodowała wzrost osób korzystających z produktów z nikotyną. Zdaniem Barwickiego może to wynikać z komunikatów, że taka forma jest mało szkodliwa, więc więcej osób w ogóle korzysta z nikotyny.

- Nawet sama nikotyna jest nieobojętna dla mózgu – przynajmniej do 21-23 roku życia powoduje zmiany, problemy z uczeniem, czyni mózg otwartym na kolejne uzależnienia – wyjaśniał ekspert zdrowia publicznego.

Kontra kardiologa: ani straszenie, ani leki

Oczywiście za tym, by pomóc pacjentom w całkowitym uwolnieniu się od nałogu zgodni byli wszyscy lekarze, ale powątpiewali w realność takich działań.

- Zapraszam pana do gabinetu. Na chirurgii naczyniowej następuje amputacja kończyny drugiej, a pacjent nadal pali, bo palił 40 lat i powiedzenie mu, żeby nie palił nic nie zmienia. Choroby serca i naczyń główną przyczyną zgonu i hospitalizacji. Zaprzestanie palenia powoduje redukcję ryzyka zgonu o 54 proc. ale teoria teorią, a praktyka praktyką – mówił dr hab. Filip Szymański, kierownik Pracowni Prewencji Chorób Sercowo-Naczyniowych Katedry i Kliniki Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Podkreślał, że u pacjentów, którzy nie są w stanie przestać palić, a mają już poważne problemy zdrowotne stosowane są m.in. farmakologiczne metody walki z paleniem – ale mogą mieć silne działania niepożądane. – Właśnie dzwonił do mnie jeden z chorych, u którego lek spowodował wstrzymanie moczu, ale są i cięższe przykłady – wyjaśniał.

Ponadto, jak zwracał uwagę .dr hab. Szymański, nawet przy darmowym leczeniu chciało z niego skorzystać niewiele osób.

- Dla mnie przede wszystkim pacjent powinien nie palić. Ale jeśli nie jest w stanie przestać, to jako lekarz wiem że są wyroby zmniejszające ryzyko udaru moich pacjentów. wyjaśniał profesor.

- Osoba paląca jest m.in. o wiele silniej nasilona na wystąpienie miażdżycy niż niepaląca. Wszystko co zmniejszy szkodliwość nałogu jest in plus dla naszego pacjenta. Statyny redukują stan zapalny. Z punktu widzenia przyszłości dla mnie najlepiej by mój chory nie palił. Ale jak pali i deklaruje, że nie przestanie to mu wybiorę mniej szkodliwe i przebadane produkty jak „heat-not-burn” czyli podgrzewanie tytoniu bez spalania. Mające niższą kancerogenność – podkreślał prof. Szymański.

Prawo do informacji

Kolejna kwestia to już samo przekazanie informacji pacjentowi. Na opakowaniach wyrobów nikotynowych nie ma danych o szkodliwości. Reklamy są zakazane, ale na bazarach handel nieprzebadanymi e-papierosami o nieznanym pochodzeniu i zawartości kwitnie. Źródłem informacji może być lekarz, ale czy wszyscy są na to gotowi?

- Jeżeli my nie poinformujemy pacjenta o tym co jest przebadane i mniej szkodliwe, to pójdzie po najprostszej linii. Kupi  e-papierosy, ale zwykle nie wiemy co w nich jest. A są na rynku przebadane produkty o znanym składzie – mówił prof. Szymański.

W zaleceniach Amerykańskiej Agencji Leków i Żywności oraz Narodowego Instytutu Zdrowia w Wielkiej Brytanii stwierdzono, że jeżeli nie można zmusić pacjenta do odstawienia tytoniu, to powinno się podjąć próby redukcji ryzyka. Zstąpić papierosy produktami, które mniej szkodzą. Poziom badanych 53 substancji rakotwórczych jest w niektórych, przebadanych substytutach niższy o ponad 90 proc. Ale jak podkreślali uczestnicy konferencji trzeba prowadzić kolejne badania i śledzić ich wyniki. W 2013 r. NICE (red. National Institute for Health and Care Excellence) zaleciło brytyjskim lekarzom wdrożenie metod redukcji ryzyka i proponowanie pacjentom nie umiejącym zerwać z nałogiem licencjonowanych produktów nikotynowych, w którym jest mniej substancji szkodliwych.

Zakaz musi pomóc

Z kolei o prawnych aspektach używania wyrobów tytoniowych mówiła na konferencji prawniczka dr hab. Małgorzata Balwicka-Szczyrba, profesor Uniwersytetu Gdańskiego. Mówiąc o paleniu w samochodzie przy dziecku zwracała uwagę, że palacz to osoba uzależniona i kampanie społeczne przynoszą niewielkie efekty. Dlatego postuluje wprowadzenie prawnego zakazu palenia w aucie, gdy przewozi się w nim dzieci. - W aucie jest nawet 27 razy wyższe stężenie dymu i szkodliwych substancji niż w domach palaczy, bo to zamknięte pomieszczenie – wyjaśniała profesor. Tymczasem zakazy prawne dawały nawet 80-90 proc. skuteczności.

Dość burzliwa wymiana zdań, padające opinie i pytania z sali pokazywały, że palenie tytoniu przez pacjentów to jeden z ważniejszych problemów, z jakimi stykają się lekarze. I wzorem innych państw przydałaby się na ten temat poważna dyskusja i wyznaczenie kierunków działań mających na celu zmniejszenie liczby uzależnionych, a także ograniczenie szkód wynikających z nałogu u tych osób, które z tytoniu nie zrezygnują.

AK

Dziękujemy! Twój komentarz został pomyślnie dodany i oczekuje na moderację.

Dodaj komentarz

1 komentarz

Pacjent Piątek, 05 Października 2018, 12:00
Gadka szmatką... W wakacje szukałem pomocy u lekarzy (kardiolog endokrynolog internista) ponieważ miałem bardzo duże skoki ciśnienia z omdleniami, żaden lekarz nie powiedzieli nawet żebym rzucił palenie jak już rzuciłem to kardiolog wystrzelił że nie potrzebnie bo to nie od tego. Więc najpierw zmiencie swoje podejście do do tematu.