Prawnicy o sieci szpitali: pacjenci mają powody do obaw

30 Marca 2017, 16:39

Co robią szpitale, żeby znaleźć się w sieci? Czy będą musiały zwracać unijne dotacje, które dostały na sprzęt medyczny, jeśli do sieci nie wejdą? Co z placówkami, które nie otrzymają finansowania z publicznych środków? I najważniejsze - co sieć szpitali znaczy dla pacjenta? O tym rozmawiamy z mec. Katarzyną Fortak-Karasińską, radcą prawnym z Kancelarii Fortak & Karasiński, ekspertką w zakresie zdrowia.

PZ: Jak sieć szpitali wpłynie na dostęp pacjentów do leczenia? Czy powinniśmy się obawiać, że bardziej chorzy będą odsyłani między placówkami, bo nikomu nie będzie się opłacało ich leczyć?

Katarzyna Fortak-Karasińska: Przy obecnym finansowaniu Narodowy Fundusz Zdrowia płaci za wykonaną pacjentowi procedurę, więc w sposób naturalny działa zasada „pozyskiwania” pacjenta do szpitala, a to się przekłada na to, że świadczeniodawcy w pozytywnym tego słowa znaczeniu konkurują ze sobą o pacjentów. Natomiast w momencie, kiedy w ramach sieci, szpitale uzyskają finansowanie ryczałtowe, dojdzie do zaprzeczenia zasady, że pieniądz idzie za pacjentem, co moim zdaniem, przełoży się na to, że placówki medyczne będą nie aż tak jak teraz zainteresowane pozyskaniem pacjenta. Zwłaszcza takiego pacjenta, który ma skomplikowane schorzenia, wymagające szerokiej diagnostyki i po prostu jest pacjentem kosztochłonnym.

Obawiam się takiej sytuacji, że szpitale mniejsze, np.: powiatowe będą odsyłały pacjentów do szpitali miejskich, a te do szpitali wojewódzkich, ponieważ przy tej formie finansowania, dla szpitala nie będzie wygodne leczenie pacjenta wymagającego kosztownej i skomplikowanej opieki medycznej. Taki pacjent może pozostać bez opieki i będzie zmuszony sam poszukiwać takich placówek, w których mógłby się leczyć. Odrzucenie poprawek do ustawy wprowadzających funkcjonowanie szpitali sercowo-naczyniowych jak i geriatrycznych również negatywnie wpłynie na dostęp do świadczeń zdrowotnych w tych zakresach.  

PZ: A może rozwiązaniem jest wypłacanie ryczałtu co kwartał albo co pół roku na podstawie wykonanych procedur? Czy w ten sposób MZ zdoła zapobiec odsyłaniu pacjentów ze szpitali?

Katarzyna Fortak-Karasińska: Oczywiste jest, że kosztochłonny pacjent zużyje więcej ze szpitalnego ryczałtu. I taki pacjent, którym szczególnie powinien się zająć system opieki zdrowotnej, może pozostać poza tym systemem, bo żadna placówka nie będzie nim zainteresowana. Będzie go odsyłała do bardziej specjalistycznych ośrodków. Więc jeśli chodzi o sytuację pacjentów po wprowadzeniu sieci, należy mieć poważne obawy.

Dużym problemem jest również to, że kwalifikowanie szpitali do sieci odbywa się na podstawie kryteriów, które nie są związane z jakością. Celem finansowania ryczałtowego jest utrzymanie istniejącej infrastruktury szpitalnej, w tym przede wszystkim posiadanych zasobów łóżkowych. Należy pamiętać, że w nowoczesnych systemach opieki zdrowotnej nie płaci się za istniejące łóżka, ale ocenia potrzeby zdrowotne pacjentów i kieruje finansowanie tam gdzie takie zapotrzebowanie istnieje. Przy wprowadzanych zmianach kwalifikowania szpitali do sieci bez znaczenia pozostają zarówno kryteria jakościowe funkcjonowania szpitali jak i ocena potrzeb zdrowotnych pacjentów. Nie myślę, aby aktualizowanie wysokości ryczałtu co kwartał mogło zapobiec negatywnym skutkom projektowanych zmian.

PZ: Czy nad szpitalami wisi groźba zwrotu unijnych środków, które wydały na przykład na sprzęt medyczny, a teraz nie spełnią warunku wykorzystywania go w publicznym systemie, bo nie wejdą do sieci?

Katarzyna Fortak-Karasińska: Moim zdaniem istnieje poważne zagrożenie, że wprowadzane zmiany dotyczące sieci szpitali będą postrzegane przez Komisję Europejską jako niewypełnienie wytycznych postawionych przez Komisję dla finansowania polskiej ochrony zdrowia na lata 2014-2020. Komisja Europejska ustala na jakie cele maja być środki unijne przeznaczone dla danego kraju. Wytyczne, które zostały ustalone dla Polski dotyczyły tego jak ma się u nas rozwijać system ochrony zdrowia. Były trzy najważniejsze warunki: ocena potrzeb zdrowotnych, wdrożenie opieki koordynowanej i odejście od fragmentacji systemu ochrony zdrowotnej. Moim zdaniem ustawa o sieci szpitali nie wypełnia żadnej z tych wytycznych. A jeśli tak, to jest ryzyko, że unijne finansowanie polskiego systemu opieki zdrowotnej może być zagrożone.

PZ: Jak się ma sieć szpitali do map potrzeb zdrowotnych. Czy widać, żeby oba te elementy były ze sobą w jakikolwiek sposób powiązane?

Katarzyna Fortak-Karasińska: Jeśli sieciowe finansowanie ma objąć już istniejącą infrastrukturę, to nie uwzględnia oceny potrzeb zdrowotnych. Minister Radziwiłł powiedział, że ustawa o sieci stabilizuje sytuację szpitali. Publicznych być może tak, ale nie o to chodzi we współczesnym systemie opieki zdrowotnej, aby stabilizować sytuację szpitali, tylko żeby zapewnić pacjentowi opiekę tam, gdzie pacjent jej potrzebuje i  w takim zakresie, w jakim jej potrzebuje. I to powinna być podstawowa wytyczna zmian w systemie ochrony zdrowia.

PZ: A co z opieką koordynowaną? Czy współpraca między szpitalami i ambulatoryjna opieką specjalistyczną w ramach sieci faktycznie spełni swoją rolę?

Katarzyna Fortak-Karasińska: Sieć szpitali ma  według zapisu ustawowego zapewnić koordynowaną opiekę zdrowotną. Brak jednak w systemie sieci szpitali mechanizmów, za pomocą których  opieka koordynowana miałaby być faktycznie realizowana. W opiece koordynowanej chodzi o stworzenie ścieżki dla pacjenta prowadzącej go przez różne etapy leczenia. A sieć polega na tym, że finansowanie skierowane jest odrębnie do poszczególnych fragmentów procesu leczenia. Jest rzeczą wiadomą, że systemy opieki zdrowotnej na świecie przeżywają kryzys. Jest jednak wypracowywanych wiele modeli zmian w opiece zdrowotnej. Sieć szpitali nie odpowiada na żadne ze współczesnych wyzwań.

PZ: Co robią szpitale, które już wiedzą, że w sieci się nie znajdą? Jest jakiś sposób, żeby w takiej sytuacji nie stracić publicznego finansowania?

Katarzyna Fortak-Karasińska: Wiele placówek świetnie prosperujących i zabezpieczających pacjentów w ważnych zakresach, nie znajdzie się w sieci. Jest duża obawa, że te 9 proc., które ministerstwo chce przeznaczyć na konkursy nie wystarczy, żeby pokryć zapotrzebowanie pacjentów na świadczenia i utrzymać dotychczasową dostępność. Każdy szpital, który w sieci się nie znajdzie już dziś zastanawia się jaka będzie jego sytuacja po 1 października. Dotyczy to oczywiście głównie placówek prywatnych z powodu kryterium posiadania izby przyjęć zakontraktowanej przynajmniej od dwóch lat. W większości te szpitale mają izby przyjęć, ale nie zakontraktowane. I rodzi się pytanie do twórców ustawy o sieci szpitali jaka jest różnica pomiędzy placówką medyczną, która ma izbę przyjęć zakontraktowaną od dwóch lat od placówki medycznej, która ma spełniającą wszystkie wymogi izbę przyjęć i przyjmuje tam pacjentów, ale bez kontraktu. To tak naprawdę pytanie o cel wpisania do ustawy takiej regulacji. Czy nie było nim wyłącznie ograniczenie wejścia do sieci prywatnym placówkom.

PZ: Więc co robią te placówki, żeby jednak znaleźć się w sieci?

Katarzyna Fortak-Karasińska: Placówki się łączą i dotyczy to zarówno podmiotów publicznych, jak i prywatnych. Bywa tak, że szpitale z pierwszego poziomu łączą się aby wspólnie stać się szpitalem z drugiego poziomu.  Ale te fuzje nie mają nic wspólnego z rozszerzeniem zakresu usług medycznych. Są dokonywane tylko z tego powodu, żeby uzyskać wyższy poziom finansowania ryczałtowego.  Nie ma to żadnego związku z celami, jakie powinny przyświecać nowoczesnemu systemowi ochrony zdrowia. Często łącza się szpitale z różnych miejscowości. To nie ma żadnego wpływu na poprawę opieki nad pacjentem.

PZ: A jak wygląda model współpracy między szpitalami publicznymi i prywatnymi? Czy taka współpraca będzie możliwa po wejściu w życie nowych regulacji?

Katarzyna Fortak-Karasińska: Ponieważ skala tych podmiotów, które nie wchodzą do sieci jest bardzo duża, to jest też bardzo poważna obawa, że zmniejszy się dostępność dla pacjenta. Jak rozmawiamy o sieci szpitali, to nikt się nie zastanawia jak system ten będzie działał za np.:  15 lat. Każda poważna firma opracowuje strategię działania na lata kolejne. Tak powinno być również przy wdrażaniu zmian systemu opieki zdrowotnej, zwłaszcza tak istotnych. Placówki, które w sieci się nie znajdą, również muszą zaplanować swoją przyszłość. Szpitale wypracowują między sobą różne modele współpracy, aby jednak w sieci się znaleźć. To polega albo właśnie na łączeniu się placówek, albo na podjęciu współpracy miedzy szpitalami wchodzącymi do sieci (z reguły publicznymi) i tymi, którzy do sieci nie wchodzą (prywatnymi), zwłaszcza, iż te ostatnie często dysponują sprzętem, którego brakuje w placówkach publicznych. Model współpracy zakłada podwykonawstwo szpitala nie wchodzącego do sieci względem szpitala publicznego. Aby tak się stało, szpital prywatny musi rozważyć przekazanie swojego kontraktu w celu dalszego wykonywania szpitalowi publicznemu. Taki model podwykonawstwa jest dopuszczalny prawnie i opiera się o samodzielne zorganizowanie części świadczeń zdrowotnych przez podwykonawcę np. zabiegów operacji zaćm w okulistyce, czy zabiegów kardiologii inwazyjnej w kardiologii.  Jego wdrożenie zapewnia pozostawienie dostępu do świadczeń dla pacjenta na takim poziomie jak obecnie, ale wymaga akceptacji NFZ. Zarówno co do zgody na przeniesienie kontraktu, jak i na dalsze funkcjonowania takiego modelu podwykonawstwa. Nie ma żadnych przeszkód prawnych, aby model taki funkcjonował po wejściu w życie przepisów o sieci szpitali.  

PZ: Dlaczego NFZ mógłby się nie zgodzić na takie rozwiązanie? Wydaje się, że jest to korzystne wyjście dla wszystkich?

Katarzyna Fortak-Karasińska: Wydaje się, że jest to rozwiązanie korzystne przede wszystkim dla pacjentów, ale także dla świadczeniodawców. Przy takim rozwiązaniu placówka przejmująca kontrakt zyskuje większe finansowanie poprzez przejęcie kontraktu i może zaproponować pacjentom szerszy zakres świadczeń. NFZ w obliczu przepisów prawa, które pozwalają na funkcjonowanie podwykonawstwa w procedurach szpitalnych winien poważnie rozważyć taka formę zwiększenia dostępności do świadczeń zdrowotnych.

Rozmawiała Aleksandra Smolińska

Dziękujemy! Twój komentarz został pomyślnie dodany i oczekuje na moderację.

Dodaj komentarz