I.Radziewicz-Winnicki: Ustawa refundacyjna to najbardziej udana reforma systemu ochrony zdrowia

02 Listopada 2015, 18:13

1 listopada weszła w życie nowa lista leków refundowanych, ostatnia przygotowana przez obecny rząd. Po prawie 4 latach funkcjonowania zdania na jej temat nadal są podzielone i choć emocje jakie towarzyszyły wdrażaniu ustawy dawno opadły, wciąż słyszymy zarzuty o zbyt wysokie dopłaty pacjentów, braki nowoczesnych leków i procedury.  O tym jak na koniec kadencji ustawę ocenia ministerstwo zdrowia rozmawiamy z podsekretarzem stanu, Igorem Radziewiczem-Winnickim.

Jak ocenia Pan ustawę refundacyjną po niemal 4 latach jej funkcjonowania?

Dzięki ustawie refundacyjnej co dwa miesiące, z każdym obwieszczeniem, pojawiają się nowe leki, nowe technologie, których dotąd nie refundowano. Nie pamiętam, by przez ostatnie trzy i pół roku było takie obwieszczenie, na którym nie znalazłaby się jakaś nowa cząsteczka. To efekt skutecznych negocjacji, dzięki którym obniżamy ceny leków od dawna stosowanych, w ten sposób zdobywając środki na nowe technologie. To jest mechanizm bardzo skuteczny. Od jesieni tego roku budujemy np. program eradykacji wirusowego zapalenia wątroby typu C. Już na poprzedniej liście refundacyjnej wprowadziliśmy te najnowocześniejsze leki, które nie wymagają stosowania interferonu i mają skuteczność ponad 90 proc. To jest bardzo wysoka efektywność terapii. Wejście tego programu w życie oznacza, że możemy sobie wyobrazić całkiem realnie, że w perspektywie 15 lat w Polsce w ogóle nie będzie HCV, czyli zapalenia wątroby typu C.

A jakie decyzje refundacyjne uważa Pan za najważniejsze?

Bardzo ważne jest to, że dzięki ustawie refundacyjnej potrafimy w sposób racjonalny i obiektywny wybrać te leki, które są najlepsze dla naszych pacjentów, a zrezygnować z tych, które nie wnoszą istotnej wartości dodanej względem aktualnie dostępnych technologii leczenia – te różnice oczywiście zawsze mierzymy konkretnym efektem zdrowotnym, korzyścią dla pacjenta – dłuższym życiem, lepszym samopoczuciem, wyższą jakością życia.

Głośnych medialnie decyzji refundacyjnych było bardzo dużo. Pamiętam jedną z moich pierwszych list,  gdy wprowadzaliśmy długo działające analogi insuliny do terapii w cukrzycy typu 2.  Przez minione 3 lata wprowadzaliśmy wiele potrzebnych leków – przypomnę choćby wprowadzenie terapii biologicznej w czerniaku, istotne zmiany w leczeniu stwardnienia rozsianego (kilka nowych cząsteczek, a także poszerzenie wskazań i wydłużenie czasu leczenia). W tym roku wprowadziliśmy bardzo ważną zmianę leczenia zwyrodnienia plamki żółtej, czyli ślepoty u seniorów, a także wspomniane wcześniej leki na HCV – to były dotąd dość zaniedbane problemy zdrowotne. Ja uznaję za sukces naszych list refundacyjnych wyraźny trend, który narzuciliśmy, czyli promowanie i wprowadzanie leków generycznych i leków biopodobnych, które nazywamy generycznymi produktami leków biologicznych. 30-letnie doświadczenie w stosowaniu leków biologicznych oraz coraz nowsze obszary ich zastosowania pozwalają, by podchodzić do tej technologii z większym poczuciem bezpieczeństwa, a substytucja produktami konkurencyjnych firm ułatwia dostęp do terapii. To właśnie ustawa refundacyjna spowodowała, że nasz system stał się bardziej powszechny i uniwersalny, dając pacjentom równą i pewną dostępność do leków, w zależności od stanu zdrowia, a nie indywidualnej decyzji urzędniczej. Od tego roku zrezygnowaliśmy z chemii niestandardowej – wszystkie niezbędne stosowane tam leki zostały przeniesione do regularnej, systemowej refundacji.

Trudne momenty dotyczyły odmowy refundacji leków, które pomimo iż wykazywały istotną korzyść terapeutyczną, pozostawały poza akceptowalnym przez nas w Polsce progiem koszt-efektywności. To bardzo ważne, by zrozumieć, że zgoda na refundację może dotyczyć jedynie takiego leku, który pozwala na osiągnięcie pożądanych efektów zdrowotnych za akceptowalny – w myśl ustawy – koszt takiej poprawy zdrowia. Przyjęcie leku o mniej korzystnym, nieakceptowalnym profilu koszt-efektywności oznaczałoby przecież nierówne traktowanie pacjentów z innym problemem zdrowotnym, którzy także oczekują w nadziei na dostęp do leczenia nowoczesnymi technologiami.

Czy pacjenci płacą teraz mniej za leki? Zdania na ten temat są raczej podzielone…

Procentowa odpłatność jest obarczona przede wszystkim dużym błędem systematycznym. Bierze się on z tego, że procentowa odpłatność wynika tylko i wyłącznie z porównania cen aptecznych. W Polsce refundujemy leki także w ramach programów lekowych oraz w katalogu chemioterapii – gdzie pacjenci otrzymują „do ręki” swoje leki bez jakiejkolwiek odpłatności. Tych leków nie uwzględnia się, oceniając wysokość odpłatności za leki. Zatem wysoka – na tle innych krajów – odpłatność ciągle przekraczająca 30% ceny leku nie uwzględnia wartości bardzo drogich leków wręczonych nieodpłatnie pacjentom w poradniach i szpitalach. Gdyby je uwzględnić, odpłatność pacjenta do leku wynosi w Polsce około 24%. Jednocześnie wskutek obniżania cen leków zmniejsza się średnia wysokość dopłaty do jednego opakowania liczona w złotówkach – od czasu wejścia ustawy refundacyjnej z poziomu 10 zł do poziomu poniżej 9 zł. Jest jeszcze jedno dobre zjawisko: coraz mniej leków wymaga dopłaty większej niż 20 zł (spadek o 9% od roku 2011), a coraz więcej leków znajduje się w tanim przedziale dopłaty pacjenta, nieprzekraczającym 5 zł (wzrost o ponad 20%). Gdybyśmy się teraz zastanowili, czy dopłata poniżej 9 zł do jednego opakowania to jest istotna bariera ekonomiczna?

Rozumiem, że 9 zł to jest średnia dopłata?

Tak, oczywiście na liście są leki dostępne za dopłatą 0 zł, ale są także i takie, które przekraczają kilkaset złotych. Najważniejszy jest jednak bardzo wyraźny trend spadkowy – przeniesienia leków do niższych poziomów odpłatności, obniżania cen leków i tym samym, obniżania średniej dopłaty do opakowania leku refundowanego.

Czy upraszczając można powiedzieć, że odpłatność pacjenta zależy też od decyzji lekarza?

Pacjent, który ma na recepcie zapisany lek refundowany, zawsze może go zamienić na tańszy odpowiednik w aptece i apteka ma obowiązek go o tym poinformować. Walczymy o tę świadomość, bo ludziom błędnie wydaje się, że leki generyczne są gorsze od tych oryginalnych, a są przecież dokładnie takie same. Często przytaczane porównanie mercedesa do syrenki tutaj absolutnie nie działa. Nadzór nad produkcją farmaceutyczną jest tak szczelny, że nie ma żadnej różnicy między tymi lekami, a nierzadko ich substancje aktywne powstają w tej samej fabryce. Tabletki mogą się różnić co najwyżej kolorem i opakowaniem. To, co rzeczywiście jest zjawiskiem niepokojącym, to wzrost liczby recept przepisywanych na 100 proc. Kiedyś to było koło 6 proc., po ustawie refundacyjnej wzrosło do 12 proc., niektórzy wyliczają, że do 15 proc. To jest zjawisko bardzo trudne do wyjaśnienia, bo ono nie  wynika z braku prawa pacjenta do ubezpieczenia, a z podjęcia decyzji przez lekarza co do wystawienia recepty na 100 proc. albo wyboru leku, który nie jest refundowany.  Niestety pacjenci zbyt rzadko świadomie uczestniczą w tym procesie. Dobrze, żeby mieli świadomość swoich obywatelskich praw, które niezmiennie dotyczą także recept wystawianych w prywatnych gabinetach – tam pacjent jest przecież nadal ubezpieczony i ma prawo do refundowanej recepty. Kampania wyborcza się skończyła, czas przyjąć prawdziwe dane – leki są w Polsce bardzo tanie, trzeba tyko konsekwentnie i świadomie korzystać z praw do refundacji. Praktycznie refundujemy w Polsce wszystkie najważniejsze leki, jakich potrzebują nasi pacjenci, prawie w każdej chorobie jest jakiś skuteczny lek, który znajduje się na liście refundacyjnej.

To jak ostatecznie podsumować ustawę?

Myślę, że po prawie czterech latach funkcjonowania ustawy nikt nie ma wątpliwości, że jest to jedna z najdoskonalszych i najbardziej udanych reform opieki zdrowotnej w Polsce na przestrzeni, zaryzykuję, że 20 lat. Po pierwsze ta ustawa spowodowała poprawę sposobu leczenia pacjentów, o czym mało kto mówi. To często jest element nielubiany, krytykowany przez lekarzy, którzy bywają poirytowani tym, że Minister Zdrowia narzuca im określone schematy terapeutyczne, ograniczając swobodę indywidualnego doboru terapii dla pacjenta. Nasza ustawa w sposób bardzo precyzyjny określa, w jakiej chorobie i na jakim etapie refundujemy określone leki, czasami nawet wskazując na sekwencję stosowanych terapii. Te wskazania nie są jednak „wymysłem administracji”, ale zostały zdefiniowane wraz z najwybitniejszymi autorytetami, tak by osiągnąć nie tylko możliwie najwyższy standard określony aktualną wiedzą medyczną, ale przede wszystkim najwyższy poziom efektywności klinicznej, czyli korzyści dla pacjenta.

Drugi efekt – powszechnie znany – to przesunięcie finansowe, bez wzrostu nakładu na refundację lekową. Od czasu wejścia w życie ustawy wydaliśmy kilkaset bardzo ważnych decyzji refundacyjnych – obejmując nowe cząsteczki refundacją, tworząc nowe programy lekowe, a także poszerzając wskazania dla coraz większej grupy beneficjentów. Leki w Polsce potaniały, pacjent mniej dopłaca. Ponadto proces refundacyjny stał się przewidywalny w czasie i w efektach. Ustawa bowiem nakłada obowiązek wydania decyzji w ciągu 180 dni, tym samym skrócił się czas oczekiwania na dostęp do nowej technologii. Jednocześnie negocjacje cenowe przybrały sformalizowany charakter.

Narodowy Fundusz Zdrowia zahamował wzrost wydatków na refundację, a jednocześnie podjęto mnóstwo bardzo istotnych decyzji refundacyjnych znacząco znoszących różnicę w dostępie do leków polskich pacjentów w porównaniu do krajów Europy Zachodniej. Takiej racjonalizacji leczenia polskich pacjentów towarzyszyło także zlikwidowanie, takich jak leki za 1 grosz, co dramatycznie napędzało niezasadną konsumpcję leków.

Czy leki za darmo to dobry pomysł?

Ludzie w naturalny sposób starają się czynić zapasy, a szczególnie w tak ważnym obszarze jak leki. Niestety jednak dostęp do wielu (nagromadzonych) leków zwiększa ich spożycie. Badania POLSENIOR wskazują, że większość seniorów spożywa równocześnie po kilka leków zaleconych przez lekarza i kilka jeszcze OTC. Do tego bardzo dynamicznie rośnie rynek suplementów diety, nierzadko sprzedając pacjentom substancje, które wchodzą w interakcje ze spożywanymi lekami. Te zjawiska są bardzo niepokojące i zwiększają nasze zainteresowanie programami opieki farmaceutycznej oraz edukacji zdrowotnej.

Co należałoby zmienić w ustawie?

Z dzisiejszej perspektywy wskazałbym na kilka, bardzo technicznych, zmian, ale jak widać, praktyka pokazuje, że ustawa funkcjonuje skutecznie i przynosi wymierne korzyści pacjentom.

Na dzień dzisiejszy więcej trudności przysparza brak konsekwencji decyzji wydanych na mocy prawa europejskiego – dotyczy to sytuacji, kiedy lek dopuszczany jest decyzją Komisji na terenie całej Unii, w tzw. mechanizmie centralnym, a podmiot nie jest zainteresowany przystąpieniem do refundacji w Polsce. Czasami nie da się producenta zaprosić, „przymusić” do tego, żeby złożyły wniosek o refundację, a minister nie może objąć leku refundacją z własnej inicjatywy, bez wiedzy i zgody podmiotu, który ten lek produkuje.  Moim zdaniem dysfunkcjonalne okazały się także przepisy dotyczące leków sierocych, szczególnie mechanizmy zabezpieczania wyłączności rynkowej na określone wskazanie, czyli na określoną chorobę, a nie na patent lekowy/technologię.

Rozmawiała: Agnieszka Gołąbek

Dziękujemy! Twój komentarz został pomyślnie dodany i oczekuje na moderację.

Dodaj komentarz