Rulkiewicz: Chciałabym być partnerem dla ministra zdrowia

27 Czerwca 2017, 10:02

Projekt ustawy o działalności leczniczej wzbudził wiele kontrowersji i w efekcie prace nad nim zostały wstrzymane w celu weryfikacji przez resort zdrowia propozycji kluczowych zmian. To dobry początek dla otwarcia szerokiej debaty nad docelowym modelem polskiego systemu ochrony zdrowia. O silnej roli regulatora, potrzebie długofalowych zmian, zrównoważonym rozwoju, kontrolowanej konkurencji i współodpowiedzialności każdego za dbanie o własne zdrowie rozmawiamy z Anną Rulkiewicz, prezes Grupy Luxmed.

PZ: Lista priorytetów Ministra Zdrowia dostępna w internecie jako kluczowy wskazuje przywrócenie gwarancji i odpowiedzialności państwa za bezpieczeństwo i zdrowie obywatela. To właściwe podejście w sposobie myślenia o roli państwa w tym obszarze?

AR: Z przykrością stwierdzam, że nie tak zdefiniowanej misji oczekiwałabym od Ministra Zdrowia czy rządu. W tak dużym kraju jak Polska państwo nie może brać pełnej odpowiedzialności za zdrowie obywateli. Po prostu nas na to nie stać. Powinno się w końcu położyć większy nacisk na budowę świadomości współodpowiedzialności Polaków za własne zdrowie. Zabezpieczenie wszystkich to fikcja, która zakończy się tym, że system opieki zdrowotnej może i będzie powszechny, ale bardzo słaby. Czas najwyższy zdefiniować, co jest gwarantowane, a za co obywatel może sobie dopłacić, czy to w formie współpłacenia, czy też dodatkowych ubezpieczeń. Tego boi się każdy rząd, ale wreszcie powinniśmy to zrobić, bo nawet jak będziemy podwyższali składkę zdrowotną – co jest moim zdaniem konieczne – to pieniędzy będzie za mało. Dlatego pacjent powinien móc sobie dopłacić za dodatkowe świadczenia, spoza gwarantowanego koszyka, który nie może obejmować wszystkiego w 100%. W ten sposób dajemy też ludziom wybór i możliwość decydowania o sobie. Na radykalne rozwiązania nas nie stać, ale powoli zmiany powinny zmierzać w kierunku zabezpieczenia ludzi niezamożnych przez państwo i dawania możliwości wyboru pozostałym. W ten sposób realnie odciążylibyśmy cały publiczny system ochrony zdrowia.

PZ: Jeszcze do niedawna analitycy rynku zdrowia prognozowali dwu- a nawet trzykrotny wzrost rynku prywatnego, który mógłby docelowo doprowadzić do wyrównania liczby placówek niepublicznych z publicznymi. To dalej możliwe w obecnych uwarunkowaniach?

AR: Nie sądzę, żeby było to możliwe w nieodległej przyszłości. Choćby dlatego, że na rynku szpitalnym nadal dominują placówki publiczne. Na dodatek rząd przeprowadził ostatnio dekomercjalizację. Dla pacjenta nie ma znaczenia, kto jest właścicielem podmiotu medycznego, tylko jak szybko i w jakim standardzie może uzyskać pomoc. Z tego punktu widzenia kluczowe jest finansowanie. Rola państwa jako gwaranta usług medycznych powinna w moim przekonaniu zostać zachowana. Przynajmniej dopóty, dopóki jesteśmy krajem na dorobku. Średnia dochodów Polaków jest jeszcze stosunkowo niska i konieczne jest zapewnienie dostępu do świadczeń mniej zamożnym obywatelom. Państwo daje tu poczucie sprawiedliwości i zachowajmy to! Natomiast rynek prywatny powinien móc się rozwijać albo w zakresie wyjętym z gwarantowanego koszyka, w ramach ubezpieczeń komplementarnych, albo na zasadzie ubezpieczenia suplementarnego, czyli pokrywającego ten sam zakres i odciążającego tym samym publicznego płatnika. Ale takie rozwiązanie wymagałoby zachęt dla płacących w postaci ulg. Państwo powinno mieć decydującą rolę, ale nie może brać pełnej odpowiedzialności. Martwi mnie, że trud budowania u statystycznego Kowalskiego świadomości odpowiedzialności za własne zdrowie oraz związanych z tym kosztów może być zniweczony. A postęp w tym obszarze był widoczny. Szczególnie w zakresie budowania bardziej efektywnego systemu publicznego.

Mimo że od zawsze funkcjonuję w sektorze prywatnym to nie jestem ultraliberałem i zwolennikiem niewidocznej ręki rynku. Nie powinno być tak, że w tak wrażliwej dziedzinie, jak ochrona zdrowia, która w dodatku wciąż się w Polsce rozwija, państwo nie interweniuje wcale albo interweniuje słabo. Oczywiście dotychczasowy system wymagał zmian, ale raczej korekt. A dziś nie wiemy, jaka ma być rola sektora prywatnego w nowych realiach. Zmiany są dość rewolucyjne i w wielu obszarach na lata mogą cofnąć pewną wypracowaną już efektywność systemu. My na pewno chcemy być elementem tego rynku – partnerem, który promuje i wspiera jakość medyczną, a także daje większy wybór polskiemu pacjentowi.

PZ: Gdyby Pani powierzono reformę systemu, na jakim modelu oparłaby ją Pani?

AR: Jestem zwolennikiem zrównoważonego rozwoju i kontrolowanej konkurencji, gdzie regulator określi parametry i standardy, a następnie opracuje i wdroży narzędzia ich egzekwowania. Ale stworzy zarazem równe szanse wszystkim uczestnikom rynku, nawet jeśli rola prywatnego sektora będzie na razie wspierająca system, a nie wiodąca. Docelowo, rolę państwa upatrywałabym przede wszystkim w zabezpieczeniu mniej zamożnych, tak by każdy obywatel miał zagwarantowany dostęp do opieki medycznej. Sektor prywatny może się rozwijać suplementarnie, ale powinien spełniać standardy stawiane przez regulatora rynku, bo przecież najważniejsza jest jakość usługi, a nie forma własności. Weryfikacji pod tym względem powinni podlegać wszyscy. Projektowany dziś system nie promuje jakości medycznej. To mocno wybrzmiało przy sieci szpitali, gdzie płatność za procedury zastąpiono przez ryczałt. Wiemy, że pieniędzy w systemie jest za mało, powiedziałabym wręcz, że drastycznie mało, dlatego nie możemy rezygnować z efektywności i musimy szukać dodatkowych źródeł finansowania, a nie tylko podnosić składkę, którą płacimy do ZUS i która obecnie jest głównym źródłem pieniędzy w NFZ. W ten sposób nigdy nie osiągniemy odpowiedniego poziomu finansowania systemu, choćby z przyczyn demograficznych – jak wiadomo nasze społeczeństwo się starzeje, co oznacza, że w miarę upływu czasu płacących składkę będzie w Polsce coraz mniej, a korzystających z systemu coraz więcej.

PZ:  Pieniądze dalej szłyby za pacjentem?

AR: Byłoby to rozwiązanie idealne, ale pytanie czy jesteśmy na to przygotowani. Z punktu widzenia bezpieczeństwa systemu jako całości trzeba zachować równowagę. Tego typu zmiany, jak nowy sposób dystrybucji środków, których zawsze jest za mało, trzeba przeprowadzać ewolucyjnie. Wprowadzany obecnie ryczałt w sieci szpitali bez precyzyjnego wskazania na co powinien być wydatkowany, to ryzyko dla efektywności i jakości medycznej. Biorąc pod uwagę ogromną presję płacową, z którą mamy do czynienia obawiam się, że dyrektorzy szpitali mogą ewentualne dodatkowe środki w znaczącej części przeznaczyć na płace. Według niektórych szacunków podwyżki dla personelu medycznego mogą kosztować 1 proc. PKB, a tym samym pochłonąć planowany wzrost finansowania ochrony zdrowia. To by oznaczało, że sytuacja pacjenta nadal nie ulegnie żadnej poprawie. I powiem szczerze – przy starzejącym się społeczeństwie i ogromie naszych potrzeb zdrowotnych jestem prawie pewna, że pacjent nie odczuje poprawy.

PZ: Jednym z głównych argumentów na rzecz dzisiejszej reformy jest premiowanie kompleksowości w zakresie ochrony zdrowia, której sektor prywatny nie oferuje stawiając wyłącznie na najdrożej wycenione procedury…

AR: Kompleksowość opieki jest u nas wciąż błędnie rozumiana. Nie chodzi przecież o to, by wszelkie możliwe świadczenia medyczne gwarantować pod jednym dachem, ale by wypracować bezpieczną ścieżkę leczenia pacjenta i w ten sposób zapewnić mu kompleksowość w ramach sieci podmiotów.

Zarzut, że prywatne firmy wzięły najbardziej dochodowe procedury nie do końca jest uzasadniony. Patrząc na cały sektor prywatny w Polsce takie stwierdzenie to duże uogólnienie, o ile nie nadużycie. A jeśli część firm na takich procedurach korzystała, to warto też pamiętać, że regulator im to umożliwił przez takie, a nie inne wyceny. Z drugiej strony, prywatny sektor musi zarabiać, by móc się dalej rozwijać. Innymi słowy: by inwestować, musi opierać się na zysku. Na początku najczęściej inwestor bierze kredyt lub wykłada oszczędności, a potem liczy na zwrot z tych inwestycji. Nie słyszałam, by ktoś na polskim rynku wypłacał sobie dywidendę. Odnoszę wrażenie, że czasem mamy tu trochę do czynienia z propagandą. Zysk w sektorze prywatnym jest bowiem reinwestowany w nowy sprzęt medyczny, infrastrukturę, nowe technologie informatyczne czy nowe rozwiązania usprawniające obsługę pacjentów. Te wszystkie inwestycje trzeba przecież z czegoś finansować, a prywatny sektor nie może się nieodpowiedzialnie zadłużać. Powtarzałam to już wielokrotnie: silny regulator jest po to, by sprawdzać i wymagać, a wtedy na rynku będzie działał tylko dobry świadczeniodawca, a nie prywatny czy publiczny. Z punktu widzenia dobra pacjenta forma własności nie ma znaczenia. Ogromne znaczenie ma natomiast jakość medyczna i na tym powinna się dziś skupiać nasza uwaga. Lux Med, który cały zysk reinwestuje w zdrowie, najpierw musi go wypracować. Dzięki temu, że go wypracowuje, zysk zostaje w organizacji, możemy udzielać i opłacalnych, i nieopłacalnych świadczeń, koncentrując się na potrzebach naszych pacjentów. Chciałabym też zwrócić uwagę, że na rynku komercyjnym trudno dziś o zysk, bo rosnące koszty w ochronie zdrowia to zjawisko globalne. Do tego dochodzi silna presja na podwyżki wynagrodzeń. Podsumowując – także sektor prywatny w Polsce stoi dziś przed ogromnymi wyzwaniami.

Dlatego wracam do roli regulatora, który powinien zarządzać rynkiem w oparciu o racjonalną strategię. A w ostatnich latach trudno w ogóle powiedzieć, by była jakakolwiek strategia dotycząca rynku opieki zdrowotnej. Wszystko jest u nas krótkoterminowe i zdeterminowane kalendarzem wyborczym. Co rząd to pomysł, a o zdrowiu powinno się myśleć poza kategoriami politycznymi. To jeden z kluczowych parametrów kondycji gospodarczej – tylko zdrowe społeczeństwo może efektywnie budować zdrową gospodarkę. Dlatego marzy mi się, żeby zdrowie Polaków stało się wreszcie jednym z priorytetów naszego państwa. Niestety ciągle nim nie jest.

PZ: Co dziś jest dla Pani barierą rozwoju?

AR: Przede wszystkim niepewność. Mam świetną infrastrukturę, doskonale wyszkolony i oddany pacjentom personel,  środki na nowe inwestycje, nowoczesne technologie, kontrakty z NFZ i pacjentów, ale nie wiem czy osoby, którym pomagamy i które leczymy w ramach finansowania publicznego dalej będą naszymi pacjentami. Po drugie, nie wiem z kim rozmawiać o oczekiwaniach wobec tak dużej firmy jak LUX MED. Decyzję o inwestycji w onkologię podjęliśmy sami na podstawie analiz wyników śmiertelności i map potrzeb zdrowotnych. To była nasza inicjatywa i działanie, a nie wynik sygnału z góry: macie zasoby, doświadczenie, my mamy problem, więc rozwiążmy go wspólnie. Jesteśmy znaczącym podmiotem w systemie, gotowym wspólnie z regulatorem podejmować duże wyzwania, takie jak poprawa kondycji zdrowotnej Polaków. Gdybym była na miejscu rządu, to wykorzystałabym takiego partnera, bo zdrowie to dobro wspólne. LUX MED istnieje i rośnie od 25 lat. Bardzo nam zależy na współpracy z publicznym sektorem i jesteśmy do niej przygotowani. Jestem też głęboko przekonana, że taka współpraca powinna mieć miejsce, bo jesteśmy potrzebni sobie nawzajem, a przede wszystkim polskim pacjentom.

Mamy starzejące się społeczeństwo i brak zasobów kadrowych. LUX MED stawia na  innowacje i technologię, by przy tych ograniczeniach móc zabezpieczyć pacjentów. Równocześnie nie zapominamy o efektywności – to powinien być podstawowy parametr, element DNA każdej organizacji. Przy czym chciałabym podkreślić, że efektywność wcale nie stoi w sprzeczności z jakością medyczną, czyli dobrem pacjenta. Nam udaje się łączyć jakość z efektywnością. W przeciwieństwie do sektora publicznego, który niestety aż tak efektywny nie jest. Jest zresztą wiele obszarów, gdzie moglibyśmy się wzajemnie od siebie uczyć. Właśnie uwzględniając słabości naszego systemu jako całości uważam, że można byłoby ułożyć go w taki sposób, aby nie była to relacja rywalizacji sektora publicznego z prywatnym, ale komplementarności oferty, bo to jest w interesie nas Polaków, polskiego pacjenta. Patrząc strategicznie działamy przecież w jednym kraju, w tych samych warunkach i musimy umieć zadziałać jako całość. LUX MED nie funkcjonuje w jakiejś enklawie i w wielu obszarach stawia czoło tym samym wyzwaniom, co sektor publiczny.

PZ: Współpłacenie jest szansą na przetrwanie sektora prywatnego?

AR: Prywatne finansowanie rynku ochrony zdrowia prędzej czy później będzie musiało stać się rozwiązaniem systemowym. Jest to tak samo nieuchronne, jak zadbanie przez Polaków o stan własnego zdrowia. Dlatego pomysł współpłacenia generalnie oceniam pozytywnie, przede wszystkim jako krok w kierunku prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych i element budowania wśród obywateli świadomości współodpowiedzialności za swoje zdrowie. Ale myślę tu o współpłaceniu za konkretne rzeczy, materiały, procedury. I o równych zasadach dla wszystkich. Musimy nauczyć Polaków, że nie za wszystko płaci budżet, że za lepsze rozwiązania trzeba dołożyć z własnej kieszeni. Współpłacenie to właśnie możliwość tworzenia koszyka świadczeń gwarantowanych i niegwarantowanych, za które będzie można dopłacić. Bardzo wyraźnie kontestuję ostatnią propozycję Ministerstwa Zdrowia, bo nie o takie współpłacenie w systemie chodzi. W kontekście planowanego powszechnego systemu ubezpieczeń, zgłoszenie tego pomysłu pokazało pewien brak konsekwencji w działaniu. Nie jest też jasne, jak by to miało działać w publicznych szpitalach biorąc pod uwagę, że wkrótce dominującym sposobem finansowania ma być ryczałt, który w swej istocie nie zawiera limitu wykonywanych świadczeń. Z punktu widzenia pacjenta byłoby więc niezrozumiałe dlaczego ma on płacić za jakieś świadczenia, skoro szpital dostał ryczałt na opiekę nad pacjentami i ma wolne łóżka oraz wolny personel mogący udzielić świadczenia. W takiej sytuacji pacjent będzie naturalnie oczekiwał świadczenia w ramach swojego ubezpieczenia, zaś zaproponowanie mu odpłatności zwiększy tylko niezadowolenie i niezrozumienie działania systemu opieki zdrowotnej. Jeszcze gorszy jest pomysł Ministerstwa Zdrowia na outsourcing w szpitalach publicznych. W publicznym systemie nie ma ani pieniędzy, ani odpowiedniej ilości kadr, żeby udźwignąć takie rozwiązania. Jeżeli firma prywatna kupuje sprzęt, wynajmuje powierzchnie, dostarcza kadrę, technologię, spełnia wszystkie wymagane standardy, to komu to przeszkadza? Przypominam, że sprzęt trzeba odnawiać, wymieniać na nowy i skąd niby państwo znajdzie na to środki finansowe, skoro już teraz brakuje na leczenie pacjentów czy na podwyżki wynagrodzeń? Takie partnerstwo działa na całym świecie, bo tu sektor prywatny może idealnie uzupełniać się z sektorem publicznym. Pieniądze z budżetu czy NFZ powinny zawsze trafiać tam, gdzie są największe potrzeby.

PZ: Mentalność pacjentów też się zmienia z ,,udało mi się dostać do lekarza” na ,,chcę być leczony przez najlepszego specjalistę”…

AR: Rośnie świadomość, że trzeba dbać o zdrowie, a z drugiej strony jakakolwiek odpłatność powoduje roszczeniową postawę. Wizyty u specjalistów są nadużywane, a rola lekarza pierwszego kontaktu nie działa. To on powinien brać większą odpowiedzialność za zdrowie i leczenie chorego, a nie być tylko pośrednikiem pomiędzy pacjentem a specjalistą – ból brzucha nie powinien od razu powodować wizyty u gastrologa, a zakażenie dróg moczowych u urologa. Tu właśnie jest przestrzeń dla właściwie przygotowanych lekarzy POZ i na koordynację całego procesu opieki, co poprawiłoby efektywność systemu. Takich lekarzy musimy dopiero wykształcić. Brak kadr jest dziś jedną z największych bolączek. Mamy 2,3 lekarza na 1000 mieszkańców, podczas gdy średnia w Europie to 3,5. Do tego brak lekarzy specjalistów. Równocześnie wiele specjalizacji powinno zostać zweryfikowanych. Oczywistym dopełnieniem całości jest informatyzacja, która umożliwiłaby lokalizację wyników badań w jednym miejscu, wsparłaby koordynację, a poszczególnym lekarzom ułatwiła proces leczenia. Jednocześnie informatyzacja przyczyniłaby się do poprawy jakości i uszczelnienia systemu. Niestety wszystko wskazuje na to, że w tym obszarze też nie będzie szybkich efektów. Firmy prywatne już dawno sobie z tym poradziły.

PZ: Sporo wniosków popartych doświadczeniem. Czy podmioty z prywatnego sektora są dziś dla Ministra Zdrowia partnerem w procesie zmiany systemu ochrony opieki zdrowotnej?

AR: Szczerze mówiąc nie czuję się takim partnerem i bardzo nad tym ubolewam. Wynika to przede wszystkim z braku rzeczywistego dialogu, słuchania siebie nawzajem. Dziś ta komunikacja jest jednostronna. Ja jednak nigdy nie tracę nadziei i wciąż wierzę, że Ministerstwo Zdrowia doceni dobrych świadczeniodawców, bez względu na to, kto ma jakiego właściciela. W ostatnich miesiącach obserwowaliśmy żywiołowe dyskusje dotyczące utworzenia sieci szpitali. We wdrażanej formule praktycznie nie ma miejsca na wybór dla pacjenta czy dobrze pojętą konkurencję. Wiadomo, że premiowane będą głównie wielkie kompleksy szpitalne. Szpitale jednodniowe nie mają szans na kontrakt z NFZ, a pacjent wymagający nawet prostego zabiegu będzie kierowany do dużego szpitala. Nie jest to dla pacjenta ani komfortowe, ani bezpieczne, bo hospitalizacje siłą rzeczy niosą za sobą między innymi ryzyko powikłań i zakażeń. Jest to rozumiane w całej Europie, tylko nie w Polsce, a szkoda, bo chodzi przecież o dobro pacjenta. Myślę, że musimy być cierpliwi i poczekać na jakąś weryfikację tak szeroko rozumianej sieci szpitali. Sama koncepcja sieci nie jest zła, ale nie w tak szerokiej formule.

PZ: Jeśli dobra zmiana w zdrowiu nie zadziała - będzie chęć i odwaga do korygowania reform po ich wejściu?

AR: Myślę, że nie będzie już można tak łatwo wycofać się z sieci szpitali i wrócić do konkurencyjnego modelu. Mimo wszystko liczę na korekty w zakresie liczby szpitali w sieci i dystrybucji pieniędzy, tak by stwarzać większą przestrzeń dla konkurencji opartej na jakości. Docelowo w sieci mogłyby zostać szpitale kliniczne, wojewódzkie – duże placówki. Im bezwzględnie trzeba zabezpieczyć finansowanie. Reszta powinna być podmiotem konkurencji kontrolowanej przez dobrego regulatora.

Rozmawiała Lucyna Roszyk

Dziękujemy! Twój komentarz został pomyślnie dodany i oczekuje na moderację.

Dodaj komentarz

1 komentarz

ulow Czwartek, 29 Czerwca 2017, 13:28
Pani Rulkiewicz chciałaby być partnerem każdego kto pozwoli zarobić na zdrowiu.