Stwardnienie rozsiane: przełomy w leczeniu

07 Czerwca 2019, 10:19

O historii stwardnienia rozsianego (SM) jako choroby, przełomach w diagnostyce oraz leczeniu pacjentów z SM rozmawiano na VI Konferencji Naukowo-Szkoleniowej Polskiego Towarzystwa Neurologicznego. Mamy coraz więcej skutecznych leków, o coraz lepszych profilach bezpieczeństwa, które powstrzymują postęp choroby. I co ważne, zarejestrowane już nie tylko w jednej z postaci SM.

Objawy móżdżkowe i pierwszy opis

O pierwszym opisie SM, a także polskim wkładzie naukowym w tym zakresie mówiła podczas kongresu prof. Alina Kułakowska z Kliniki Neurologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku. W 1868 r. Jean Martin Charcot przedstawił pierwszy opis kliniczny chorego z SM, opisując tzw. triadę Charcota. - Wiemy już teraz, że wymienione w triadzie objawy to objawy móżdżkowe, często występują w stwardnieniu rozsianym, ale nie zawsze – mówiła profesor. Z kolei w 1885 r. ukazała się praca doktorska na temat SM autorstwa Józefa Babińskiego.

Kolejne „Kamienie milowe” w historii SM to m.in. poznanie obrazu neuropatologicznego choroby oraz wywołanie EAE (experimental autoimmune encephalomyelitis) po immunizacji zdrowych zwierząt mieliną – co miało miejsce rok po zakończeniu II wojny światowej. Dzięki temu dowiedzieliśmy się o roli limfocytów T w SM.

Kolejny przełom był w latach 80-tych, gdy przeprowadzono pierwsze badania rezonansu magnetycznego. - Teraz bez tego badania nie wyobrażamy sobie ani stawiania diagnozy, ani monitorowania stanu choroby, ani działania leków – mówiła A. Kułakowska.

Dopiero pod koniec XX wieku zaczęły się badania kliniczne nad lekami, które zahamowują postęp choroby. Rok 1993 to wejście Interferonu beta-1b zmniejszającego liczbę rzutów choroby. Była to pierwsza metoda leczenia modyfikująca przebieg SM sprawdzona pod kątem skuteczności w randomizowanym badaniu klinicznym z grupą kontrolną. Potem pojawiło się m.in. pierwsze przeciwciało monoklonalne dopuszczone do stosowania w leczeniu rzutowej postaci SM, pierwsza terapia doustna. Ostatnie lata przyniosły z kolei pierwszą skuteczną i wprowadzoną do obrotu terapię dla postaci pierwotnie postępującej stwardnienia rozsianego. Lek ten czeka na refundację w Polsce.

Prowadzone są też badania kolejnych cząsteczek. - Przyszłość powinna być dobra, bo nawet jeśli tylko część tych leków okaże się skuteczna, to niesie to i tak nadzieję na poprawę życia naszych pacjentów – wyjaśniała profesor.

Cel terapeutyczny: limfocyty

Nowym celem terapeutycznym w SM są limfocyty B. Mówił o tym prof. Krzysztof Selmaj, kierownik Katedry Neurologii Collegium Medicum Uniwersytetu Warmińsko-Medycznego w Olsztynie. Zwracał on uwagę, że dokonujemy ciągle postępu w leczeniu SM. Do 1993 r. nie było żadnego formalnie zarejestrowanego leku dla stwardnienia rozsianego. Stosowano tylko sterydy w celu przytłumienia aktywności choroby. Teraz takich leków jest 14.

- Stwardnienie rozsiane jest chorobą autoimmunologiczną, wiele badań naukowych to potwierdziło. Więc musimy myśleć o limfocytach, bo one sterują odpowiedzią immunologiczną organizmu – wyjaśniał Selmaj. Więc diagnozowanie pacjentów trzeba zacząć właśnie od badania w tym kierunku.

- Przez wiele lat nasze badania były skierowane na limfocytach T, bo jest ich więcej. W nowych badaniach wskazano na znaczącą rolę limfocytów B w patofizjologii stwardnienia rozsianego – podkreślał profesor. Przy tym limfocyty T i B są od siebie wzajemnie zależne. - Czasem to związek dynamiczny, a czasem dysfunkcyjny – wyjaśniał profesor.

Jak możemy wpływać na limfocyty B? - Musimy poznać jaka jest na nich ekspresja najważniejszych molekuł – podkreślał Selmaj.

Przypomniał, że nie wszystkie leki tworzone pod tym kątem stają się dostępne dla pacjentów.

Okrelizumab to terapia przeciwko molekule CD20. Ma dwa główne mechanizmy działania. - Po podaniu tego leku bardzo szybko zerujemy poziom limfocytów B CD20+ i dopiero po 6 miesiącu stopniowo przez rok lub półtora roku wraca on do normy. Kolejne leczenie uruchamiamy wtedy, gdy zaczyna się odnowa. Chodzi o to, by poziom limfocytów B CD20+ był bliski zera – mówił Selmaj.  

Zwrócił uwagę, że gdy pojawił się pierwszy lek skierowany na limfocyty B, inni producenci leków też wskazywali na oddziaływanie niektórych swoich produktów pod tym kątem.

Profesor podkreślał też, że w Polsce mamy wielki wkład w rozwój tej terapii ponieważ w programie badawczym OPERA 1 i OPERA 2  brało udział dużo polskich lekarzy i pacjentów.

- Wspomniany okrelizumab jest bardzo skuteczny w postaci rzutowo-remisyjnej. Widzimy to lecząc pacjentów. W Polsce mamy chyba najdłuższe doświadczenia – bo siedem lat temu rozpoczęte było badanie kliniczne i pacjenci ci nadal są  leczeni. Ale lek ten jest też równocześnie pierwszą zarejestrowaną i skuteczną terapią na pierwotnie postępującą postać choroby, w przypadku której nie mieliśmy dla pacjentów do zaoferowania żadnych skutecznych terapii – wyjaśniał prof. Selmaj. Dodał też, że lak ma wysoki profil bezpieczeństwa w porównaniu z innymi terapiami.

O tym, dlaczego warto stosować ten lek nie tylko w postaci postępującej, ale też rzutowo-remisyjnej, w której są alternatywy, mówiła doc. Ewa Krzystanek z Katedry i Kliniki Neurologii Wydziału Lekarskiego ŚUM w Katowicach. Brała ona udział w badaniach rejestracyjnych leku. Zaczęła od stwierdzenia, że ludzie często mnóstwo czasu poświęcają na to, by zadbać o swoje zdrowie, a brakuje im czasu by tym życiem się cieszyć. Nowy lek podawany jest co pół roku. - Pierwsza dawka w dwóch podaniach po 300 mg z odstępem 14 dni, kolejne w jednej 600 mg.  Wlewy są ok 3,5 godzinne. W ciągu 1-2 roku leczenia o połowę spada liczba rzutów choroby , i to w stosunku do interferonu beta-1a, którym byli leczeni pacjenci w ramieniu kontrolnym– informowała doc. Krzystanek. Podkreślała, że zmian, które nastąpiły w wyniku SM nie można cofnąć, więc warto skuteczne leczenia wdrażać jak najwcześniej i nie tracić cennego czasu. Z nowym lekiem po dwóch latach pacjenci mieli o 40 proc. mniejsze ryzyko, że osiągną potwierdzoną niepełnosprawność. I to w stosunku do pacjentów leczonym interferonem, a większość leków stosowanych w SM była badana w stosunku do placebo.

Podawała też statystyki na temat bezpieczeństwa leku. Objawy niepożądane są w jego przypadku mniej więcej tak częste jak przy interferonie, ale dotyczą głównie objawów związanych z wlewem, a zwłaszcza pierwszym. Na ok. 4,5 tys. osób przyjmujących okrelizumab w ramach badań klinicznych na świecie lek, globalnie tylko 22 chorych zrezygnowało z powodów związanych z infuzją i zawsze było to tylko po 1 infuzji, więc następne najwyraźniej znoszone są lepiej.

Doc. Ewa Krzystanek zwracała też uwagę na koszty i wygodę. Pacjent tylko dwa razy w roku udaje się do szpitala.  -Potrzebna jest obecność lekarza przy wlewie, ale nie będzie potrzebny potem m.in. kardiolog, okulista, inni specjaliści, MRI co pół roku. Dajemy pacjentowi szansę na utrzymanie lub podniesienie jakości życia. Między konsultacjami, wizytami u nas, dajemy osobom z SM czas by cieszyć się życiem – mówiła Krzystanek.

Z kolei Monika Adamczyk-Sowa z Katedry i Kliniki Neurologii w Zabrzu ŚUM skoncentrowała się na okrelizumabie jako pierwszej terapii zarejestrowanej w leczeniu PPMS.  - Pamiętam jak trzy lata temu na dużych zjazdach pojawiała się informacja, że mamy pierwszą cząsteczkę dla chorych z pierwotnie postępującą postacią choroby. Wiadomość ta szybko rozprzestrzeniała się przez rozmowy w kuluarach – wspominała Adamczyk-Sowa. 

Pierwotnie postępująca postać choroby to głównie neurodegeneracyjna forma SM. Wiąże się ze stałą i szybką progresją objawów neurologicznych, a dotyczy 10-15 proc. chorych na SM. Pierwsze objawy występują zwykle pomiędzy 40-50 rokiem życia i najczęściej są to zaburzenia chodu, objawy piramidowe i mielopatii [KA{5] (to choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa atakująca głównie rdzeń kręgowy).

- W SM, w tym w postaciach postępujących, od samego początku występują dwa fizjologiczne patomechanizmy. To zapalenie i neurodegeneracja. O ile w postaci rzutowo-remisyjnej dominuje proces zapalny, w tyle w postępujących neurodegeneracja, na którą teraz żadną substancją czy lekiem nie jesteśmy w stanie zadziałać – mówiła lekarka.

- Na podstawie badań bezsprzecznie możemy powiedzieć, że wykazanie skuteczności tej nowej cząsteczki było absolutnym krokiem milowym – wyjaśniała. - Kibicujemy by lek był dostępny dla naszych pacjentów w terapii refundowanej – dodała.

Diagnostyka mocno „poszła” do przodu

Prof. Andrzej Głąbiński z Kliniki Neurologii i Udarów Mózgu Uniwersytetu Medycznego w Łodzi poprowadził z kolei wykład o diagnostyce SM. Zwracał uwagę m.in. na to, że postępujące formy SM  to pod względem wyników badań odmienny typ choroby, a może nawet za jakiś czas uznamy, że to inna choroba, jeśli pojawią się odpowiednie markery.

- W formach postępującej choroby mamy podobne objawy, ale nie mamy rzutów. Jest też i taka jej wersja, że chory jest stabilny, ale to bardzo rzadko się zdarza – mówił profesor.

Charakterystyczne dla postępującego SM jest narastanie systematycznie niepełnosprawności od początku choroby, najczęściej bez nakładających się rzutów. – Progresja choroby w postaci pierwotnie postępującej może być nawet pięć razy szybsza niż w formie rzutowej – zwracał uwagę Głąbiński.

Są z tym związane odrębne kryteria diagnostyczne. Na przykład ok. 85 proc. chorych ma spastyczną paraperezę (niedowład obydwu nóg jednocześnie). Mówiąc z kolei o zaburzeniach poznawczych, wspominał, że w postaci postępującej też występują, ale są inne  niż w formie rzutowej SM.

Zwracał też uwagę na to, na ile szeroka diagnostyka jest wykonywana. - Zrobienie zamiast rezonansu głowy, badania mózgu i rdzenia kręgowego  NFZ „toleruje”, ale dla szpitali to duży koszt – mówił prof. Głąbiński. Podkreślał jednak, że warto wykonać takie badanie.

AK

Dziękujemy! Twój komentarz został pomyślnie dodany i oczekuje na moderację.

Dodaj komentarz

2 komentarze

Radek Poniedziałek, 25 Listopada 2019, 20:22
Między bajki można włożyć cały powyższy tekst . Obecnie aby dostać się do neurologa speca od SM trzeba czekać do września 2020 r ( Dane z dzisiejszej wizyty ). Aby dostać się do programu terapeutycznego i mieć dostęp do nowoczesnych leków trzeba być prywatnym pacjentem profesora S . Wizyta 500 zł .Kolejne trochę mniej .Biedny i schorowany na SM jest leczony na niby . Bo wizyty co 10 miesięcy to kpina . A programy to czysta teoria . Lódż .
Jest nadzieja Wtorek, 31 Grudnia 2019, 0:49
Witaj, mieszkam w Wielkiej Brytanii. Również choruje na SM. Zdiagnozowano mnie w 4. 5 miesiąca. Jestem pod opieką specjalistów od SM. Zajmują się tylko i wylacznie ta choroba. Mam do dyspozycji pieledniarke od SM., neurologa, rehabilitanta. Wdrozono mnie do programu w którym współpracują ze Stanami 400 osób od nich 400 od nas. UK wpomlowala ogromne pieniądze w system i innowacje przy SM. Polska w leczeniu odbiega 2 lata od leków jakie są dostępne tutaj na angielski NFZ. Z dobrych informacji i nadziei w przyszłym roku ma pojawić się lek testowy w research odbudowywujacy oslony mielinowe I naprawiac zmiany w mózgu. Pierwsze informacje o tym maja się pojawić w lutym 2020 u nas. U nas też polecają wlewy 2 do roku i jestem najlepsza firma leczenia. Według nich zatrzymuje postęp choroby o 70% obecnie jestem na Copaxon że względu na karmienie piersią. Ten lek zatrzymuje do 30 % rzutów. Jest nadzieja w przyszłym roku. Jak się coś pojawi będę wiedzieć pierwsza bo podpisałam papiery na Study