MZ zmieni zasady płacenia za pomoc w stanach nagłych

04 Lipca 2019, 13:12 pieniądze

Pacjent w pierwszej kolejności powinien być zawieziony do placówki mającej kontrakt - takie rozwiązanie mają wprowadzić nowe przepisy. Brak jednolitych zasad co do tego, jak płacić za świadczenia udzielone w stanach nagłych powoduje, że placówki ratują chorych, a potem często muszą zwracać się do sądów, by dostać zapłatę. Niektóre sprawy trafiają nawet do Sądu Najwyższego. Ale nie wypracowaliśmy jednolitej linii orzeczniczej, ani wykładni przepisów ustawy o świadczeniach. MZ chce przyjąć jasne normy prawne w tej sprawie nowelizując wspomnianą ustawę

Ministerstwo Zdrowia chce wreszcie jednoznacznie określić zasady płacenia za świadczenia ratujące życie. Teraz były różne interpretacje jak wynagrodzić za to placówkę - czy tak jak Fundusz płaci w ramach kontraktu czy np. mniej. Bo w takich sytuacjach placówka i tak powinna udzielić świadczenia, nawet jeśli nie ma żadnej umowy z NFZ albo szpital wykorzystał już wysokość kontraktu. Niektóre podmioty celowo korzystały z tych zapisów, zwiększając przychody z Funduszu. 

Co proponuje MZ? Przede wszystkim mają być określone okoliczności uzasadniające sfinansowanie ze środków publicznych udzielanie świadczeń.

Przewieźć pacjenta tam, gdzie jest kontrakt

NFZ będzie miał prawo pokryć koszty przygotowania pacjenta do transportu do placówki mającej kontrakt lub zwrócić koszty tego transportu. Czyli np. potrzebujemy pomocy, ale szpital nie mający kontraktu na dane świadczenie odwozi nas gdzie indziej. 

Fundusz sfinansuje świadczenia tylko wtedy, gdy nie będzie możliwości bezpiecznego transportu pacjenta do placówki, która ma z nim umowę i może pomóc choremu w ramach kontraktu.

Stawka nie wyższa niż dla kontraktowych, a nie zwrot kosztów

Ma być też jasno określony limit kosztów, jakie NFZ zwróci. Placówka nie będzie mogła liczyć na więcej niż NFZ płaci tym, którzy mają z nim podpisane umowy. Ale może zapłacić mniej. 

Świadczenia ponadlimitowe

Czasem jednak placówka ma umowę z Funduszem, ale wykorzystała już wartość umowy. Generalnie nie dotyczy to oddziałów włączonych w sieć szpitali, opłacanych ryczałtem.

Przepisy ustalą charakter prawny roszczeń o zapłatę świadczeń ponadlimitowych. Nie będą one zobowiązaniem wynikającym z umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - co zostanie jasno zapisane w ustawie.

Będą także wymienione przesłanki, które będą warunkiem otrzymania zapłaty od Funduszu i to "w razie posiadania odpowiednich środków finansowych zabezpieczonych w planie finansowym płatnika i z uwzględnieniem pierwszeństwa w odniesieniu do świadczeń udzielonych w stanie nagłym".

Zasady płatności

Zarówno w przypadku placówek mających kontrakt, ale które przekroczyły jego limit, jak też szpitali które nie mają umowy z Funduszem, określone będą zasady zapłaty oraz dokonywania płatności za pacjentów przyjętych w stanach nagłych. Dzięki temu placówki mają z góry wiedzieć na co mogą liczyć. 

Jednoznacznie mają zostać określone m.in. zasady i tryb pokrywania kosztów świadczeń ponad wartość wskazaną w umowie.

NFZ liczy na mniej pozwów

Warto zaznaczyć, że NFZ z roku na rok zawiązuje coraz większe rezerwy na pozwy sądowe. Dzięki doprecyzowaniu przepisów MZ liczy na to, że spadnie liczba pozwów o zapłatę, a dzięki temu też placówki będą dostawać pieniądze szybciej. Czy tak się stanie? Kluczowe mogą być zapisy o posiadaniu środków przez oddział. Sprawa tego, czy można pacjenta bezpiecznie przetransportować też może nie być jednoznaczna. 

Choć idea jest słuszna, to pacjenci niekoniecznie na zmianie zyskają, bo będą odwożeni tam, gdzie jest niewykorzystany kontrakt. A bywa tak, że niewykorzystanie to wynika z problemów z jakością (nie mamy wciąż miarodajnych danych pozwalających oceniać placówki i premiować jakość świadczeń). 

Można też sobie wyobrazić, że problemem będzie przekierowanie chorego. W sytuacji ryczałtów placówki niekoniecznie będą chciały przyjąć chorego. Mogą też nie mieć wolnych łóżek czy sali operacyjnej. Czy wtedy podmiot, do którego pacjent się zgłosi ma wykonać szereg prób ulokowania go gdzie indziej, czy po prostu przywieźć i liczyć na przyjęcie? Miejmy nadzieję, że zostanie to uregulowane. 

Ustawa ma być przyjęta przez rząd w tym kwartale. 

Aleksandra Kurowska

Dziękujemy! Twój komentarz został pomyślnie dodany i oczekuje na moderację.

Dodaj komentarz