Prof. E. Barcz: brak specjalizacji szczegółowych, w tym uroginekologii, przeczy rozwojowi medycyny. Stracą na tym tylko pacjentki

18 Lipca 2019, 10:27

- Stworzenie specjalizacji z uroginekologii spowodowałoby, że polskie pacjentki z chorobami dna miednicy zaczęłyby być leczone. Obecnie są miejsca w Polsce, gdzie w ogóle nie robi się zabiegów i pacjentki z chorobami dna miednicy nie są w żaden sposób zaopiekowane - wskazuje prof. E. Barcz, kierownik oddziału ginekologiczno-położniczego w Międzyleskim Szpitalu Specjalistycznym w Warszawie. Jak podkreśla, brak specjalizacji szczegółowych, w tym uroginekologii, przeczy rozwojowi medycyny. Stracą na tym tylko pacjentki.

Czy uroginekologia jest wymysłem polskich ginekologów?

Ależ skąd. Funkcjonuje w większości krajów albo jako specjalizacja szczegółowa albo jako certyfikowana dziedzina wiedzy, obwarowana pewnymi wymogami dotyczącymi umiejętności, wolumenu zabiegów, diagnostyki itp. Tak jest na przykład w Niemczech, gdzie nie ma specjalizacji, ale certyfikowanie specjalistów przez towarzystwa naukowe (3 stopnie kompetencji), przy czym ich kasa chorych kontraktuje zabiegi ze specjalistami w tym zakresie.  Z kolei w Wielkiej Brytanii jest to jedna z czterech specjalizacji szczegółowych obok endokrynologii rozrodu, perinatologii i onkologii ginekologicznej. Podobnie jest w Szwajcarii a nawet Czechach.

A jak miałby wyglądać model polski?

Nigdy niestety nie doszło nawet do tak zaawansowanych rozmów, aby ten model był szczegółowo omówiony. Był taki moment kilka lat temu, że ten projekt już był w MZ i gdzieś niestety utknął. Natomiast wszystkie rozmowy, które próbowałam przeprowadzić, skończyły się na bardzo ogólnym etapie. Najdalej udało mi się dotrzeć do dyrektora dzisiejszego Departamentu ds. Kwalifikacji Medycznych i Nauki, spotkanie odbyło się w obecności konsultanta krajowego ds. ginekologii i położnictwa, skończyło się deklaracją, że spotykamy się za dwa miesiące i stworzymy plan działań, ale to był ostatni konkret. Od tego czasu, a minęło już pół roku, nikt nie odebrał telefonu i nie odpowiedział na maila. Po prostu czarna dziura.

Jak Pani myśli, co może być powodem takiego zachowania?

Na pewno nie skala przedsięwzięcia. Nikt przecież nie twierdzi, że w kraju takim jak Polska powinno być kilkuset specjalistów, pewnie wystarczyłoby 50-80, żeby stworzyć sieć ośrodków, które mogłyby się tymi pacjentkami zająć. Czyli nie mówimy o żadnych gigantycznych kosztach, jakie resort miałby ponieść na szkolenie, egzaminowanie czy certyfikowanie lekarzy. Mimo to nasze starania utknęły w martwym punkcie. Do ministra nie mogę się dostać, choć próbowałam wszystkimi możliwymi sposobami.

Ale w projekcie nowelizacji ustawy o zawodzie lekarza pojawia się raczej tendencja do ograniczania specjalizacji niż powoływania nowych.

Z mojej wiedzy wynika, że ministerstwo chciało likwidować specjalizacje główne jak również szczegółowe. I słusznie, bo w Polsce tych specjalizacji jest o kilkadziesiąt więcej niż w innych krajach. I niekiedy dotyczą tylko jednej jednostki chorobowej. Natomiast w tym projekcie zostały wycięte specjalizacje główne, a oprócz nich liczne szczegółowe… w tym wszystkie trzy ginekologiczne. Można więc być tylko ginekologiem-położnikiem. Tymczasem postęp medycyny idzie w takim tempie, że nikt nie jest w stanie być dobry we wszystkim. Nie da się będąc dobrym uroginekologiem być jednocześnie świetnym perinatologiem. To po prostu niemożliwe. Choćby portfolio zabiegów ginekologicznych jest tak duże, że prawdopodobnie nie każdy z nas potrafi je przeprowadzić. Pozostaje też pytanie o te problematyczne przypadki oraz ekspozycję na konkretne procedury. Właśnie dlatego potrzebni są specjaliści. Mam nadzieję, że ten projekt w zakresie reformy szkolenia podyplomowego nigdy nie ujrzy światła dziennego, bo są w nim rzeczy dla mnie absurdalne w sensie struktury specjalizacji.

Mówi Pani, że brak specjalizacji szczegółowych przeczy rozwojowi medycyny.

Bo tak uważam. Oczywiście nadal będziemy się kształcić, ministerstwo miało nawet taki pomysł, żeby zamiast specjalizacji robić tzw. umiejętności, ale umiejętność to certyfikowanie wykonywania konkretnego badania diagnostycznego lub konkretnego zabiegu. Czyli można certyfikować „sztukę” zrobienia dopplera żył, echa serca czy USG ciąży, ale nie coś, co na świecie funkcjonuje jako specjalizacja, w ramach której mamy dziesiątki jednostek chorobowych i mnóstwo różnych metod diagnostycznych oraz całą gamę zabiegów i operacji. Nie można tego nazwać umiejętnością! Zresztą w UE są tylko specjalizacje szczegółowe.

Jakie są konsekwencje braku specjalizacji z uroginekologii? Co jej powstanie dałoby polskim pacjentkom?

Przede wszystkim to, żeby byłyby leczone. Dziś nie są. Pacjentki z chorobami dna miednicy, to w Polsce około 3-4 miliony kobiet. I o ile dane epidemiologiczne nie odbiegają od tych w innych krajach, to różni się odsetek kobiet leczonych. Wg zeszłorocznego sprawozdania konsultanta wojewódzkiego na Mazowszu, największy ośrodek przeprowadził 250 zabiegów, kolejne dwa po 60 a reszta po kilkanaście albo wcale. To oznacza, że w województwie mazowieckim leczonych operacyjnie było około 500 kobiet w ciągu roku. Są takie miejsca w Polsce, gdzie tych zabiegów nie robi się w ogóle, gdzie pacjentki z chorobami dna miednicy nie są w żaden sposób zaopiekowane. To dramatyczna sytuacja w odniesieniu do skali potrzeb.

Czy nieleczenie wynika z braku świadomości kobiet?

Oczywiście świadomość pacjentek i ich edukacja w tym zakresie jest niska, ale ja bym nie zrzucała winy na kobiety, że nie wiedzą, że mogą się leczyć. Ich wiedza jest pochodną wiedzy lekarzy. Zawsze mówię, że lekarz rodzinny, ginekolog czy urolog muszą aktywnie pytać o nietrzymanie moczu i inne objawy chorób dna miednicy. Tylko co z tego, że zapyta, skoro wielokrotnie potem nie wie, co z tym zrobić. Dziś w Polsce jest tak, że w większości ośrodków te zabiegi są wykonywane w liczbie kilku, kilkunastu rocznie. Jeśli ktoś robi 10 operacji rocznie, to nigdy ich nie będzie robił dobrze. W niektórych procedurach uroginekologicznych krzywa uczenia to 80-100 powtórzeń w skali roku. Jeśli taki zabieg trwa dwie godziny i wymaga super specjalistycznego sprzętu, wyposażenia, materiałów itp., to dziś można go wykonać w zaledwie kilku ośrodkach w kraju. A mówimy o czymś, co na świecie jest złotym standardem, po prostu tak się leczy kobiety. W Polsce można policzyć na palcach rąk ośrodki, które mają możliwość wykonywania tych procedur, a do policzenia osób robiących to rutynowo, wystarczy jedna ręka.

Uroginekologia jest stosunkowo nową dziedziną, tak naprawdę mówi się o niej w perspektywie  ostatnich dwudziestu lat.

To prawda. Co więcej, w ciągu tych 20 lat bardzo się zmieniła i rozwinęła, a w stosunku do tego co było 30 lat temu można mówić o prawdziwej przepaści i to zarówno w sensie naszej wiedzy, jak i rozwoju technologicznego. Z tego też wynikają problemy z wyceną procedur, która była robiona ponad 20 lat temu. Dziś jest tak, jakbyśmy chcieli dostać najlepszego smartfona za pieniądze na nokię 3110. Bo tak się za to płaci. Wyceny procedur nijak się mają do kosztów ponoszonych przez szpitale. Czyli abstrahując do braku specjalizacji, czyli braku specjalistów, mierzymy się również z sytuacją, w której dyrektorzy szpitali i tak nie wydaliby pieniędzy na zakup sprzętu, bo wycena procedur na nim wykonywanych w żaden sposób nie spina im się finansowo. Podobnie jest z jakością materiałów. Jeżeli dyrektor ma na stole implant za 300 i za 1300 złotych, to wiadomo, który wybierze. I nikt nie myśli o tym, że pacjentka z implantem za 300 złotych wróci wielokrotnie i wydamy na nią z budżetu państwa dużo więcej pieniędzy, bo leczenie powikłań jest dużo trudniejsze i dużo bardziej kosztowne.

Czy powstanie ośrodków referencyjnych poprawiłoby sytuację pacjentek ze chorobami dna miednicy?

Jestem przekonana, że tak. Dlaczego w naszym ośrodku większość pacjentek jest spoza Warszawy? Bo w swoich miejscach zamieszkania często nie mają możliwości leczenia. Przyjeżdżają z całej Polski. Nie powinno być tak, że jedzie do nas 78-letnia pacjentka z Dolnego Śląska, podróżując dwa dni. A tak się dzieje. Oczywiście ośrodki referencyjne w idealnym świecie powinny dotyczyć skomplikowanych przypadków, powinna funkcjonować ich gradacja. Ale kiedy przyjmujemy pacjentki z kraju z bardzo prostym problemem, mówiące „odesłali mnie tutaj, bo powiedzieli, że nikt inny tego nie zrobi”, to opadają nam ręce. Starsze kobiety tułają się po całym kraju w poszukiwaniu pomocy a na dodatek czekają w wielomiesięcznych kolejkach. Owszem, nie są to rzeczy zagrażające ich życiu, ale nie powinno tak być. Rozmawiałam z kolegami w Niemczech, którzy mówią, że jak kolejka trwa więcej niż 3 tygodnie, to pacjentki po prostu odchodzą. Bo mają dokąd. Nasze pacjentki nie, więc czekają… Zdaję sobie sprawę, że to nie nowotwór i nigdy nie będzie priorytetem, z czym się zresztą zgadzam, bo nie jest to pewnie najbardziej paląca potrzeba w medycynie, ale to naprawdę bardzo upośledza jakość życia. Wystarczy zresztą poczytać raport UroConti, jakie są koszty pośrednie, choćby psychiatry. Albo pójść na oddział ortopedii i porozmawiać z paniami ze złamaniem szyjki kości udowej. Prawie wszystkie incydenty wydarzyły się w nocy. Kobiety wstają do toalety i przewracają się ślizgając na własnym moczu. Nikt tego nie liczy, bo nikt się nad tym nie pochylił.

Czy Pani jest przykro, kiedy jeździ Pani po świecie i słyszy od kolegów z innych krajów, jak to u nich wygląda?

Nie jest mi przykro, jest mi wstyd. Bo kiedy jadę do 200-tysięcznego miasteczka w Niemczech, Francji czy Hiszpanii, dziesięć razy mniejszego od Warszawy i oni tam robią rutynowo to, co u nas urasta do rangi nie wiadomo czego, to po prostu mi głupio. To, co u nas wydaje się hiperspecjalistyką, tam jest w każdym niedużym ośrodku. I nikt z tego nie robi halo. To zawstydzające.

Środowisko urologiczne krytykuje pomysł specjalizacji z uroginekologii, bo przedrostek „uro” powinien być wg niektórych urologów zastrzeżony właśnie dla nich.

Trudno mi uwierzyć w takie stwierdzenie, szczególnie, że wielokrotnie miałam przyjemność spotykać się z kolegami urologami i nigdy nikt nie podjął ze mną rzeczowej dyskusji na ten temat. Sytuacja ta byłaby jednak niedorzeczna, zwłaszcza, że jeśli spieramy się o semantykę, to w tej nazwie nadal większy nacisk jest na ginekologię niż na „uro”. Ale jeśli rzeczywiście komuś stoi to „ością w gardle”, to jak dla mnie spokojnie można to nazwać specjalizacją w zakresie chorób dna miednicy u kobiet. Zresztą w Stanach tak właśnie się nazywa specjalizacja: choroby dna miednicy i chirurgia rekonstrukcyjna. Uroginekologia to dziedzina opiekująca się kobietami, nie zabieramy więc w żaden sposób urologom mężczyzn. Co więcej - mamy mnóstwo pacjentek od urologów. Nie wiem, czy nie więcej niż od ginekologów. Zresztą żadnym z zabiegów, nie wykraczamy poza zakres istniejącej specjalizacji ginekologicznej. Uroginekologia jest doskonale zdefiniowaną dziedzina wiedzy. Wystarczy sięgnąć do Wikipedii czy pierwszego z brzegu słownika medycznego. To nie jest wymysł. Ona po prostu istnieje we współczesnym świecie i dyskutowanie nad tym jest wg mnie próbą wyparcia rzeczywistości.

Na korzystanie z rozwiązań amerykańskich pewnie jeszcze długo nie będzie nas stać, ale czy możemy szukać wzorców gdzieś bliżej?

Nawet bardzo blisko. Wystarczy w czeskiej Pradze, do której jechałam z nastawieniem „co ci Czesi mogą nam takiego pokazać”. A potem wracałam z kliniki profesora Martana ze wstydem, że w ogóle mogłam tak myśleć. Oni po pierwsze mają specjalizację, po drugie referencyjność ośrodków, a po trzecie, co mnie najbardziej zaskoczyło, centralny rejestr procedur. Biorąc pod uwagę, że uroginekologia jest młodą dziedziną i że jest sporo powikłań, naprawdę bezcenny jest fakt, że każda pacjentka jest do takiego rejestru wpisana z dokładnym opisem: dlaczego została zoperowana, jak i czego do tej operacji użyto oraz jakie są jej wyniki odległe i potencjalne powikłania. To daje możliwość weryfikacji metod, ośrodków i co najważniejsze poprawiania jakości opieki nad chorymi.

Gdyby stał się cud i ktoś w Ministerstwie Zdrowia zechciał z Państwem rozmawiać, to czy ginekolodzy są do takich rozmów gotowi?

Oczywiście. Jako środowisko jesteśmy od dawna przygotowani do rozmów o specjalizacji szczegółowej, tylko nikt nie chce z nami do nich usiąść. Wiemy, czego potrzeba i ile to kosztuje, bo mamy to wylistowane i policzone. To oczywiście jest broń obosieczna, bo jeśli urealnimy procedurę, która dziś kosztuje trzy tysiące złotych, to ona będzie kosztować 6,5 tysiąca, co oznacza, że w ramach tego samego ryczałtu, będę mogła tych procedur wykonać dwa razy mniej i dwa razy więcej pacjentek odejdzie z kwitkiem, bo znajdą się poza limitem, za który zapłaci NFZ. Weźmy na przykład neuromodulację, która kosztuje tyle, co dziesięć operacji. Jeśli zrobię dziesięć neuromodulacji, to nie zoperuję stu pacjentek. Potrzebne są więc zmiany systemowe. Od kształcenia podyplomowego czy stworzenia ośrodków referencyjnych, przez budowanie świadomości wśród pacjentek, zmiany wycen aż po weryfikację ryczałtów. Wygląda to oczywiście na bardzo skomplikowany proces, wymagający zaangażowania mnóstwa ludzi, ale zapewniam, że są wśród nas osoby które poświęcą swój czas i wiedzę, aby zaangażować się w ten proces „pro bono”. Widzimy w tym sens, korzyść dla chorych, a przede wszystkim - dramat pacjentek pozostawionych samym sobie.

Dziękujemy! Twój komentarz został pomyślnie dodany i oczekuje na moderację.

Dodaj komentarz