NIK krytycznie o sieci szpitali. Część problemów się pogłębiło

19 Sierpnia 2019, 7:59 szpital-łóżka

Koszty działania placówek rosły szybciej niż ich kontrakty z NFZ. Zarządzanie placówkami czy koordynacja opieki - mimo zapowiedzi rządu - nie poprawiły się, a więc sieć nie spełniła swoich celów - to wnioski z raportu NIK. Spośród badanych przez NIK placówek, na koniec września 2018 r. 23 (79,3 proc.) odnotowały ujemny wynik finansowy, a w porównaniu z wrześniem 2017 r. pogorszyła się sytuacja ekonomiczna 22 z 29 szpitali.

Doniesienia z ostatnich miesięcy pokazują pogarszającą się sytuację szpitali. Sieć nie rozwiązała tych problemów, do rozwiązania których była powołana. Nie poprawiła się ani kondycja szpitali (regularnie informujemy o rosnących zobowiązaniach i zadłużeniu), nie poprawiła się dostępność do świadczeń, a jeśli chodzi o opiekę specjalistów nad pacjentem czy działanie nocnej pomocy oraz izb przyjęć i SOR, można zaryzykować tezę, że coraz częściej słychać o problemach i złej organizacji. Te odczucia w dużej mierze potwierdza najnowszy raport Najwyższej Izby Kontroli. To, że sieć nie działa jak powinna widać też po tym, że rząd nie chwali się jej rezultatami. Po blisko dwóch latach powinniśmy już widzieć jakościowe zmiany. 

Choć raport dotyczy w pewnym sensie przeszłości (pierwszego roku działania sieci), to obserwując nowe prace legislacyjne (m.in. kolejne podwyżki płac, bez zabezpieczenia placówkom finansowania) oraz pogarszającą się sytuację wielu szpitali widać, że wniosków z wdrażania sieci nie wyciągnięto. Warto się przy tej okazji zastanowić, czy po planowanej zmianie prezesa NIK, takie raporty będą się pojawiać - oby tak, bo choć nie zawsze środowisko się z nimi w pełni zgadza, to są źródłem świeżego, kompleksowego spojrzenia. Niestety MZ takich kompleksowych zestawień nie publikuje, choć powinniśmy znać efekty działania zmian legislacyjnych. Nie można się jednak doprosić np. podstawowych informacji na temat pilotażu sieci onkologicznej. 

NIK porównał pierwszy rok działania sieci, a także blisko trzy lata przed jej wprowadzeniem. Kontrola objęła 29 placówek w 6 województwach - lubuskim, dolnośląskim, mazowieckim, podlaskim, pomorskim i śląskim. Co w raporcie stwierdza NIK?

Nowy system, stare problemy – szpitali i pacjentów

Sieć szpitali, która miała ułatwić pacjentom dostęp do świadczeń zdrowotnych, a dyrektorom zarządzanie placówkami nie poprawiła ani sytuacji chorych, ani finansów większości badanych szpitali - wynika z kontroli NIK.

System podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej działa od 1 października 2017 r. Ministerstwo Zdrowia zapowiadało, że dzięki niemu zmieni się podejście do pacjentów - szpitale zapewnią im kompleksowe świadczenia zdrowotne, obejmujące nie jak wcześniej poszczególne procedury, ale cały skoordynowany cykl leczenia. Jednak już na starcie w sieci znalazły się także takie placówki, które w przypadku części swoich pacjentów nie były w stanie realizować kompleksowych świadczeń ambulatoryjnych. Kontrola NIK pokazała także, że wbrew zapowiedziom włączenie do sieci nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej nie doprowadziło do zmniejszenia kolejek w szpitalnych oddziałach ratunkowych i w izbach przyjęć.

Jednym z głównych celów utworzenia sieci szpitali było elastyczniejsze gospodarowanie pieniędzmi, a w efekcie stopniowe wychodzenie przez szpitale z długów. Ale - jak wskazuje NIK - w przypadku badanych placówek, które miały problemy finansowe, w większości przypadków zadłużanie jeszcze przyspieszyło. Ale i placówki, które radziły sobie nieźle, mają od czasu wejścia sieci gorszą sytuację.  Powód? Wartość umów z NFZ rosły, ale wolniej nić niezależne od placówek koszty. Chodzi m.in. o przyjęte przez rząd regulacje dotyczące wzrostu wynagrodzeń, które w dużej mierze szpitale muszą finansować samodzielnie. 

W pierwszych III kwartałach 2018 r. przychody kontrolowanych szpitali były wyższe rok do roku o prawie 13 proc., ale  koszty o ponad 17 proc., tymczasem NFZ kompleksowo podniósł wysokość świadczeń w całym badanym okresie tylko raz, w 2017 roku - o 4 proc.Grafika Przychody i koszty działalności leczniczej, z uwzględnieniem kosztów zatrudnienia  w I-III kwartale lat 2015-2018 ogółem (w mln zł)

Rosnąca różnica w poziomie uzyskiwanych przychodów i ponoszonych kosztów skutkowała wzrostem zobowiązań szpitali i niekorzystnymi wynikami finansowymi. Spośród badanych przez NIK placówek, na koniec września 2018 r. 23 (79,3 proc.) odnotowały ujemny wynik finansowy, a w porównaniu z wrześniem 2017 r. pogorszyła się sytuacja ekonomiczna 22 z 29 szpitali.

 Grafika Wartość zobowiązań kontrolowanych szpitali według stanu na koniec-III kwartału lat 2015-2018 oraz skumulowane wyniki finansowe szpitali za okres I-III kwartału lat 2015-2018 (w mln zł)

Łączna kwota zobowiązań wzrosła najbardziej w szpitalach zakwalifikowanych do I stopnia zabezpieczenia, tj. o 36,5% w stosunku do roku poprzedniego (dla szpitali II stopnia był to wzrost o 11,5%, zaś III stopnia o 4,6%). Największe straty miały na koncie 2 placówki z II poziomu zabezpieczenia:  Szpital Miejski Nr 4 w Gliwicach Sp. z o.o. (ok.18,5 mln zł strat) i Szpital Czerniakowski Sp. z o.o. w  Warszawie (ok. 17 mln zł strat), a także placówka zakwalifikowana do pierwszego poziomu - Szpital w Piekarskim Centrum Medycznym Sp. z o.o.  (ok. 13,5 mln zł strat).

 

Problemy z ryczałtem

Zdaniem Izby, tworząc sieć nie brano pod uwagę ani społecznych potrzeb, ani możliwości diagnostycznych i terapeutycznych konkretnego szpitala. Nie uwzględniono jego znaczenia w zapewnieniu bezpieczeństwa zdrowotnego w regionie - nie kierowano się sytuacją demograficzną i epidemiologiczną na obszarze funkcjonowania placówki, ani stopniem dostosowania jej infrastruktury do obowiązujących przepisów. Nie miała też znaczenia jakość, liczba i wartość udzielanych przez szpital świadczeń, czy stopień wykorzystania łóżek na poszczególnych oddziałach, a to m.in. przekładało się na nieuzasadnione i nadmierne koszty.

Wraz z utworzeniem sieci szpitali, istotnie zmienił się sposób finansowania tych placówek - teraz jest oparty przede wszystkim na ryczałcie wypłacanym przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Placówki zakwalifikowane do sieci mają zagwarantowane umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia na kolejne cztery lata, a wysokość ryczałtu jest uzależniona m.in. od rodzaju i liczby świadczeń udzielonych przez konkretną placówkę w poprzednim okresie rozliczeniowym.

Jak ustaliła NIK w IV kwartale 2017 r. kontrolowane szpitale dostały ryczałt w wysokości niemal 269 mln zł, a zrealizowały świadczenia o wartości blisko 276  mln zł,

W I półroczu 2018 r. ryczałt wyniósł ponad 551 mln zł, a wartość zrealizowanych świadczeń nieco ponad 572 mln zł

W III kwartale 2018 r. ryczałt wyniósł niemal 279 mln zł ( to jest ½ wartości ryczałtu, wyliczona dla szpitali na II półrocze 2018 r., według stanu na dzień przeprowadzania kontroli), a szpitale zrealizowały świadczenia warte nieco ponad 272 mln zł.grafika Stopień realizacji świadczeń w ramach ryczałtu PSZ przez kontrolowane podmioty lecznicze w  poszczególnych okresach rozliczeniowych, na które był wyliczany. W przypadku III kwartału 2018 r. okres rozliczeniowy za II półrocze nie był jeszcze zakończony.

Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia wysokość ryczałtu jest korygowana dla tych szpitali, które zrealizowały świadczenia poniżej 98% jego wartości - wtedy jest on zmniejszany, może być zwiększony gdy ta wartość przekroczy 100%. NFZ nie płaci jednak za świadczenia ponadlimitowe, nie gwarantują one także podwyższenia ryczałtu w przyszłości. Żeby szpital, który zrealizował świadczenia powyżej ryczałtu mógł dostać więcej pieniędzy z NFZ, inny z tego samego województwa musiałby ich wykonać mniej. Ryczałt może się natomiast zmienić po zastosowaniu współczynnika korygującego związanego z jakością procesu udzielania świadczeń opieki zdrowotnej. Wzrośnie jeśli szpital zdobędzie np. certyfikat akredytacyjny wydany przez Ministra Zdrowia, czy zwiększy liczbę udzielanych świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.

Trzeba jednak dodać, że funkcjonowanie placówek nie opiera się wyłącznie na ryczałcie. W 2018 roku stanowił on średnio 53,2% wartości umów zawartych przez kontrolowane szpitale, ale w poszczególnych placówkach przyjmował wartości od ok. 29% (Wielospecjalistyczny Szpital Samodzielny Publicznym Zespole Opieki Zdrowotnej w Zgorzelcu) do nieco ponad 99% (Lubuskie Centrum Ortopedii im. Dr Lecha Wierusza sp. z o.o. w Świebodzinie). Na ogólną wartość kontraktu z NFZ składa się również wyodrębnione finansowanie niektórych świadczeń i ewentualne środki z innych umów (poza siecią szpitali), jeżeli są one przez daną placówkę realizowane.

Wraz z utworzeniem sieci, szpitale które weszły w jej skład mogą elastyczniej dysponować otrzymanymi z NFZ pieniędzmi, przenosić środki z tych oddziałów, na których placówka udziela mniej świadczeń, do tych, które są oblegane, ale i w tym zakresie jak ustaliła NIK nie nastąpiły istotne zmiany. Jak wynika z kontroli, działania władz szpitali były związane przede wszystkim z potrzebą ograniczenia strat finansowych, pojawiającymi się problemami kadrowymi, a także staraniami dotyczącymi rozszerzenia zakresu udzielanych świadczeń.

 

Powszechna kompleksowość świadczeń tylko na papierze

Sieć miała zwiększyć dostępność do świadczeń specjalistycznych. Chory miał być leczony kompleksowo i w skoordynowany sposób. To placówka, do której został skierowany miała mu zapewnić nie tylko świadczenia szpitalne, ale także po zabiegach czy badaniach - leczenie ambulatoryjne i  rehabilitacyjne. Udzielanie takich świadczeń miało być podyktowane przede wszystkim potrzebami zdrowotnymi tych osób, a nie stanem finansów szpitala.

Do sieci weszły jednak także takie placówki, które choć miały wymagane oddziały, to pacjentom niektórych z nich nie były w stanie zapewnić leczenia ambulatoryjnego. Tak było w przypadku 6 z 29 kontrolowanych szpitali, a jednym z powodów mógł być brak zapisu w ustawie, który wskazywałby na konieczność uruchomienia przez nie nowych poradni. 

Do szczegółowych badań kontrolerzy wytypowali 80 pacjentów każdej z 29 kontrolowanych placówek (z dwóch oddziałów). Zalecane im świadczenia pohospitalizacyjne otrzymało prawie 70% chorych, ale mniej niż połowa uzyskała porady ambulatoryjne lub miała wyznaczony ich termin.

Grafika Odsetek pacjentów, którzy uzyskali zalecone przy wypisie świadczenia opieki zdrowotnej w podmiocie leczniczym, w którym odbyli hospitalizację ( ta sama osoba mogła mieć zalecone zarówno świadczenia poszpitalne jak i ambulatoryjne czy rehabilitacyjne).

Kontrola NIK pokazała, że spora część pacjentów nie otrzymała zaleconych przy wypisie świadczeń. W przypadku tych poszpitalnych, głównie dlatego, że pacjenci nie zgłaszali się na dalsze leczenie w placówkach, w których byli wcześniej hospitalizowani, natomiast w przypadku porad ambulatoryjnych i świadczeń rehabilitacyjnych przyczyną był również brak w strukturze szpitala komórki organizacyjnej, w której można było kontynuować leczenie.

Świadczenia pohospitalizacyjne  

Zalecono 1009 osobom, nie zgłosiło się 309

Wizyta w poradni ambulatoryjnej

Zalecono 881osobom, nie zgłosiło się 485, albo w szpitalu nie było odpowiedniej poradni

Ćwiczenia i zabiegi rehabilitacyjne

Zalecono 210 osobom, nie zgłosiło się 94 lub w placówce nie było odpowiedniego zakresu hospitalizacji.

Szpitale nie mają informacji dotyczących powodów jakimi kierowali się pacjenci, którzy nie skorzystali z zaleconych świadczeń. Mogli zarówno wybrać innego świadczeniodawcę, do czego mają prawo, zaniechać dalszego leczenia, albo ich miejsce zamieszkania było zbyt odległe od placówki, do której mieli się ponownie zgłosić.

Przykładem może być Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Hajnówce. Spośród 40 losowo wybranych pacjentów oddziału chirurgii urazowo-ortopedycznej aż połowa nie zgłosiła się na kontynuowanie leczenia. Z tych 40 tylko 8 osób było mieszkańcami powiatu hajnowskiego, 17 innych powiatów, a 15 innych województw.

Przed wprowadzeniem sieci szpitali pojawiły się obawy, że wraz z jej utworzeniem  drastycznie wzrośnie liczba osób, którym placówki w obawie o koszty będą odmawiały przyjęcia. Kontrola NIK wykazała jednak, że po uruchomieniu podstawowego systemu zabezpieczenia zdrowotnego nie wystąpiły znaczące zmiany  w tej kwestii. W marcu 2018 r., w porównaniu do września 2017 r., liczba odmów ogółem wzrosła o ok. 9%, a następnie we wrześniu 2018 r. spadła o ponad 1%. W tym samym okresie liczba odmów związana z brakiem miejsc (w tym przypadku pacjenci byli przewożeni do innych szpitali) najpierw wzrosła o ok. 30%, a następnie spadła o ok. 6%. 

 

Nadmiar niewykorzystanych łóżek

Sieć miała uporządkować kwestie łóżek szpitalnych. Wcześniej mówiono, że brakuje koordynacji w lokalizacji oddziałów, liczbie łóżek, wykorzystaniu personelu. Jednak jak wskazuje NIK, żadna z kontrolowanych placówek zakwalifikowanych do sieci nie wprowadziła istotnych zmian w swoich strukturach wewnętrznych.  Jedynie w ośmiu (27,6% badanych) zmienił się zakres świadczeń szpitalnych lub ambulatoryjnych. Powodem było rezygnowanie z ich udzielania np. w związku z brakiem lekarzy, ale także wygaśnięcie umowy z NFZ czy zawarcie nowej.

Zdaniem dyrektorów szpitali zmiany organizacyjne nie były konieczne, inna jest jednak opinia kontrolerów NIK. Chodzi np. o niski stopień wykorzystania szpitalnych łóżek. Przyjmuje się, że pożądany wskaźnik to około 80%, wyniki kontroli wskazują natomiast, że w badanym okresie ponad połowa badanych oddziałów miała ten wskaźnik na poziomie poniżej 60%.

Tu warto wspomnieć m.in. o tym, że zmiany w strukturze łóżek ktoś musiałby przemyśleć i wskazać w oparciu o dane dotyczące więcej niż jednego szpitala, a na dodatek każda taka restrukturyzacja to mimo wszystko dodatkowe koszty - a w sieci szpitali oczywiście miało to być bezkosztowo (jak przy wielu zdrowotnych ustawach). 

Grafika Średnie wykorzystanie łóżek szpitalnych w I-III kwartale 2015 r. i 2018 r.

- Najgorzej sytuacja przedstawiała się w szpitalach zakwalifikowanych do I poziomu zabezpieczenia. Najwięcej niewykorzystanych łóżek było na oddziałach ginekologiczno-położniczych, neonatologicznych, pediatrycznych i okulistycznych - informuje NIK.

Zdaniem kontrolerów i autorów raportu, nawet po uwzględnieniu konieczności utrzymania odpowiedniej rezerwy wolnych łóżek na wypadek sytuacji nadzwyczajnych oraz specyfikę wybranych specjalności (np. sezonowość zachorowań), wykorzystanie łóżek powinno być wyższe. Na obecnym niskim poziomie to obciążenie dla placówek. NIK wskazuje, że można by przesunąć część łóżek z oddziałów, w których występował ich nadmiar do tych, które miały niewystarczająco rozwinięte zaplecze infrastrukturalne, a także przekwalifikowania części z nich na łóżka o charakterze długoterminowym. Tu jednak warto dodać, że to też wymaga inwestycji, odpowiedniej kadry i być może zachęt z NFZ. 

 

Wnioski NIK

Do Ministra Zdrowia:   

  1. O zapewnienie finansowania działalności szpitali w sposób adekwatny do tempa wzrostu kosztów leczenia, z przyczyn od nich niezależnych, umożliwiającego bilansowanie się działalności szpitali.
  2. O podjęcie działań systemowych stymulujących lepsze wykorzystanie łóżek szpitalnych oraz powiązanie ich liczby z sytuacją demograficzną i epidemiologiczną na danym obszarze geograficznym, z uwzględnieniem map potrzeb zdrowotnych, o których mowa w art. 95a ust. 1 i 6 ustawy o świadczeniach.
  3. O podjęcie działań mających na celu uregulowanie w ustawie o świadczeniach, możliwości zawarcia przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia umowy o udzielanie świadczeń w poszczególnych zakresach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej lub rehabilitacji leczniczej przez szpital zakwalifikowany do sieci szpitali, z pominięciem trybu, o którym mowa w art. 139 ustawy o świadczeniach, w celu wyeliminowania zjawiska polegającego na funkcjonowaniu oddziałów szpitalnych, bez zapewnienia co najmniej jednego odpowiadającego im zakresu świadczeń ambulatoryjnych lub rehabilitacyjnych.

Do kierowników podmiotów tworzących szpitale:

  1. O podjęcie działań mających na celu zracjonalizowanie wykorzystania łóżek szpitalnych, z uwzględnieniem w szczególności regionalnej mapy potrzeb zdrowotnych, o której mowa w art. 95a ust. 1 ustawy o świadczeniach, priorytetów dla regionalnej polityki zdrowotnej, o których mowa w art. 95c oraz stanu dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej na obszarze regionu.

Do kierowników podmiotów leczniczych:

  1. O podjęcie, we współpracy z podmiotem tworzącym, działań mających na celu zracjonalizowanie wykorzystania łóżek w szpitalu.
  2. O podjęcie działań mających na celu zapewnienie zgodności danych zgłoszonych do Rejestru Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą z  faktyczną strukturą organizacyjną podmiotu oraz liczbą posiadanych łóżek.
  3. O zapewnienie nadzoru nad poprawnością danych przekazywanych do Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w „Sprawozdaniu o  działalności szpitala ogólnego” w formularzu MZ-29 w zakresie liczby odmów przyjęć do szpitala.

Aleksandra Kurowska

Dziękujemy! Twój komentarz został pomyślnie dodany i oczekuje na moderację.

Dodaj komentarz

1 komentarz

WAS Wtorek, 20 Sierpnia 2019, 10:49
to samo co za PO. Tych wszystkich urzedasow i ministrow wystrzelic w kosmos