R. Janiszewski o wadze wyroku TK ws. samorządów i szpitali

21 Listopada 2019, 13:19 Rafał Piotr Janiszewski

Wczorajszy wyrok Trybunału Konstytucyjnego jest pierwszym, tak ważnym głosem w sprawie odpowiedzialności Państwa za właściwe finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej - komentuje nam Rafał Janiszewski, właściciel kancelarii doradzającej m.in. szpitalom. 

Trybunał Konstytucyjny orzekł wczoraj w uproszczeniu, że zapisy ustawy o działalności leczniczej, które obligują samorząd do spłaty straty szpitala, są niekonstytucyjne w tym zakresie, w jakim organ tworzący musi pokrywać straty wynikające z wprowadzania przepisów powszechnie obowiązujących. Szczegółowo opisaliśmy to tutaj:
Ważny wyrok TK: art. ustawy o działalności leczniczej niezgodny z...

To jakie wyrok ten będzie miał konsekwencje budzi wątpliwości, więc o opinię poprosiliśmy Rafała Janiszewskiego. 

- Warto pamiętać, że zapis o obowiązku pokrywania straty utworzonego przez organ podmiotu leczniczego istniał już w Ustawie o zakładach opieki zdrowotnej. Jednak przed wprowadzeniem zryczałtowanego sposobu finansowania szpitali, Narodowy Fundusz Zdrowia w różnym stopniu realizował tzw nadwykonania, ale jednak zawierał ze świadczeniodawcami ugody które w jakimś stopniu pokrywały straty wynikające z działalności leczniczej - przypomina Janiszewski. 

Jego zdaniem zamrożenie budżetów szpitali oraz obowiązek corocznego pokrywania straty przez samorządy zmieniło zupełnie sytuację. - Logicznym zatem jest uzasadnienie skargi samorządu Mazowsza, które za przyczynę zadłużania placówek medycznych wskazuje przede wszystkim nieadekwatny do kosztów sposób finansowania świadczeń. Wyrok opiera się na braku prawnego obowiązku samorządu do finansowania kosztów leczenia, co określone jest w Ustawie o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. Dysponentem pieniędzy jest instytucja państwowa, a co za tym idzie obowiązek właściwego finansowania spoczywa na państwie - przypomina Rafał Janiszewski.

- Warto jednak zastanowić się nad bliższymi i dalszymi skutkami wyroku. Zaskarżony zapis ustawy traci swoją ważność za 18 miesięcy. Zatem czeka nas jeszcze bilans roku 2019 i straty netto wielu placówek. Rodzi się zatem pytanie, czy w tej sytuacji samorządy będą pokrywać zadłużenie swoich podmiotów szykując się do wystąpienia z roszczeniem od budżetu państwa? Wiele oczywiście zależy od szczegółów uzasadnienia wyroku, choć już teraz można poważnie myśleć o takim scenariuszu. Niektóre samorządy mogą zmobilizować się, nawet korzystając z instrumentów kredytowych, aby w nadziei na odzyskanie pieniędzy (może nawet z odsetkami) przy tej okazji oddłużyć swoje szpitale. Jeśli nawet ten skrajny scenariusz się nie ziści, to z całą pewnością należy myśleć o problemie pokrycia strat netto, które w skali kraju są wielomiliardowe - zwraca uwagę Janiszewski.

W tym miejscu właśnie rozpoczyna się komentowana w mediach „przełomowość wyroku”. - Zmusza on bowiem rząd do nowelizacji przepisów z zachowaniem zasady, że to państwo jest odpowiedzialne za finansowanie kosztów leczenia obywateli. Co prawda wpisuje się to jasno w strategię rządu, który od początku zapowiada taką zmianę. Jednak kluczową sprawą będzie zestaw narzędzi którymi określać się będzie budżety szpitali. Warto w tym miejscu przypomnieć, że całkiem niedawno znowelizowano format rachunku kosztów podmiotów leczniczych finansowanych ze środków publicznych. Stanowić on może jednolitą matrycę do określania wartości umów placówek medycznych. Jest to jednak niewystarczające, bowiem nierozwiązane problemy standaryzacji świadczeń, regulacji wynagrodzeń, ustalania urzędowych cen na produkty lecznicze i wyroby medyczne stosowane w ramach świadczeń oraz wiele innych elementów uzasadniających rodzaj i wielkość składowych kosztu świadczenia. Oczywiście można przyjąć, że nadrzędnymi zasadami będzie racjonalność, gospodarność i celowość, ale w ochronie zdrowia są to w mojej ocenie pojęcia zbyt płynne. Zatem rząd będzie miał szybką potrzebę stworzenia nowego mechanizmu, który określał budżet pokrywający koszty leczenia, a nie jak to ma miejsce obecnie dystrybuował posiadane ze składki pieniądze obywateli - wyjaśnia ekspert.

Janiszewski zwraca też uwagę, że powstaje zatem różnica pomiędzy tym ile składki płacimy, a tym ile kosztuje nasze leczenie. - Nie sądzę aby doszło do bezpośredniego wzrostu składki. Naturalnym rozwiązaniem może być przeniesienie jej do budżetu państwa. Wówczas jest możliwość zasilania dodatkowego. Pozostaje tylko pytanie skąd wziąć na to zasilenie pieniądze. Czy zapłacimy ową różnicę w kostce masła, czy w innym podatku, to raczej nie ma różnicy. Tak czy inaczej, Trybunał wskazując płatnika, wskazał nas, obywateli. Jawi mi się wobec powyższego obraz przyszłego systemu, w którym świadczenia opieki zdrowotnej finansowane są z budżetu państwa. Dystrybucją i określaniem budżetów zająć się mogą wojewodowie, którzy mogą włączyć oddziały NFZ w swoje zadaniowe struktury. Wojewoda, mając w ręce takie narzędzia jak mapy potrzeb zdrowotnych, JOWISZ, decyzję o zarejestrowaniu lub wykreśleniu z rejestru podmiotu leczniczego, oraz możliwość bezpośredniego wpływania na organizację świadczeń w regionie, może całość nieźle ogarnąć. Wówczas mając plany budżetowe korelowane na poziomie województwa może wnioskować o określoną część budżetu centralnego. Podmioty lecznicze przestaną zupełnie świadczyć usługi medyczne (w rozumieniu sprzedaży), a zajmą się realizacją zadania publicznego jakim jest ochrona zdrowia. Sprawozdania z realizacji budżetu, oparte o ujednolicony rachunek kosztów, stanowić mogą podstawę do określenia stopnia zaangażowania świadczeniodawcy w realizację zadania publicznego. Jeśli do tego resort zdrowia wesprze system właściwą standaryzacją regulowaniem kosztów składowych (wynagrodzenia, ceny leków, materiałów itp.) to nad systemem można będzie zapanować - mówi ekspert.

- Oczywiście koszt będzie ogromny, bowiem obecny poziom finansowania ledwo wystarcza na zapewnienie leczenia przypadków nagłych i stanów ratowania życia (nie wspominam już o priorytetach systemowych jakimi są między innymi onkologia, psychiatria, geriatria…). Może się zatem okazać, że zapowiedziany wzrost wydatków na ochronę zdrowia w ciągu kilku lat, będzie musiał być zrealizowany w ciągu roku. Niemożliwym jest bowiem zrzucenie odpowiedzialności za określanie koszyka świadczeń gwarantowanych na podmioty lecznicze. Przy obecnej wartości budżetów szpitali, koszyk ten określają same lecznice. Ważą bowiem bezwzględne potrzeby zdrowotne pacjentów z posiadanym budżetem, co w konsekwencji prowadzi do obniżenia jakości, dostępności oraz zakresu świadczeń. Mylnym jest również stwierdzenie, że likwidując, bądź restrukturyzując nadmierne zasoby szpitalne, zbilansujemy system. To nie szpitale generują największe koszty, koszty generują pacjenci i ich potrzeby zdrowotne. W mojej ocenie oszczędność wynikająca z racjonalizacji zasobów szpitalnych będzie zbyt mała, choć z całą pewnością należy jej dokonać. Oczywiście zarysowany obraz jest w chwili obecnej literacką fikcją, którą uwiarygadniam niektórymi wcześniejszymi zmianami wprowadzanymi przez rząd. Czy jednak powrót do państwowej służby zdrowia, ze szczególnym podkreśleniem „służby” wydaje się tak nierealny? - pyta Rafał Janiszewski. 

Aleksandra Kurowska

Dziękujemy! Twój komentarz został pomyślnie dodany i oczekuje na moderację.

Dodaj komentarz