RWE – coraz większa rola danych z rzeczywistej praktyki klinicznej

28 Stycznia 2020, 16:21

Real world evidence  (RWE) - dane z rzeczywistej praktyki klinicznej stają się coraz bardziej istotne m.in. w procesie rejestracji nowych preparatów i leków. Zapotrzebowanie na tego typu dane wzrasta, ale rośnie także ilość źródeł tych danych, zastosowanie oraz ich jakość – przekonują eksperci.

O źródłach, zastosowaniach i realnych możliwościach w zakresie wykorzystania RWE rozmawiano podczas panelu ekspertów „Zatrzymać marsz alergiczny – wyzwania terapeutyczne i systemowe w alergii na mleko. Znaczenie badań typu RWE”, który odbył się w Krakowie. W dyskusji udział wzięli: profesor Mieczysława Czerwionka-Szaflarska, profesor Maciej Kaczmarski, profesor Ryszard Kurzawa, profesor Marek Kulus, profesor Piotr Albrecht, profesor Elżbieta Jarocka-Cyrta, docent Katarzyna Plata-Nazar, doktor Marek Ruszczyński oraz Michał Jachimowicz i Agnieszka Kalinowska - MAHTA.

  

Prof. Piotr Albrecht, Prof. Mieczysława Czerwionka-Szaflarska

Problem alergii pokarmowej narasta a wiarygodnych danych brakuje

Prof. Maciej Kaczmarski podkreślił, że problem alergii pokarmowej, która występuje przede wszystkim w najmłodszym wieku, narasta. - Problemy to wzrost częstości występowania alergii pokarmowej o 18 proc., w tym także na białko mleka krowiego w ostatnim trzydziestoleciu w różnych krajach - wskazał. Dodał, że wyzwaniem jest także zmieniający się obraz kliniczny alergii na białko mleka krowiego i alergii wielopokarmowej. - Coraz mniej jest dzieci wyrastających do 3. roku życia z alergii na białko mleka krowiego. Następuje wzrost liczby pacjentów z ciężkim przebiegiem, która może być manifestowana jako AZS, astma, czy wstrząs anafilaktyczny – mówił prof. M. Kaczmarski.

 

Prof. Maciej Kaczmarski

Jak dodał, problem alergii na białko mleka krowiego dotyczy ok. 2-3 proc. populacji dziecięco-młodzieżowej i ok. 1 proc. dorosłych, jednak dane dotyczące epidemiologii różnią się w zależności od badań.

- Wyzwania to potrzeba właściwego rozpoznania w wymiarze epidemiologicznym oraz skupienie się na skutecznych działaniach prewencyjnych – przekonywał. Według niego, w diagnostyce i epidemiologii alergii pokarmowych zastosowanie mogą znaleźć dane z rzeczywistej praktyki klinicznej.

 

Dr Marek Ruszczyński

Na problemy z diagnostyką alergii oraz na znikomą liczbę wiarygodnych danych epidemiologicznych wskazywali również prof. Elżbieta Jarocka-Cyrta, prof. Mieczysława Czerwionka-Szaflarska, prof. Marek Kulus oraz dr Marek Ruszczyński.

 

Prof. Marek Kulus

Trend  narastania częstości występowania alergii pokarmowej, w tym alergii na białka mleka krowiego oraz zwiększanie się częstości występowania bardzo ciężkiej reakcji anafilaktycznej wskazywał także prof. Ryszard Kurzawa. Wyrastanie z alergii przesuwa się  w czasie i u części pacjentów dopiero powyżej 7. roku życia obserwowane jest nabywanie tolerancji, a brytyjskie rejestry anafilaksji pokazują, że u pacjentów, nastoletnich 16 – 18. r. ż. zdarzały się nawet zgony po przypadkowym spożyciu mleka (ukryte alergeny).

Według prof. R. Kurzawy coraz większe znaczenie, m.in. w zakresie epidemiologii, diagnozowania i rejestracji produktów, mają dane pochodzące z rzeczywistej praktyki klinicznej. Zestawienie danych z wielu źródeł to szansa na zobrazowanie ścieżki pacjenta w systemie ochrony zdrowia i efektywności postępowania. W systemach ochrony zdrowia gromadzi się wiele danych, a obecna technologia i konsolidacja systemowa coraz częściej pozwala na ich wykorzystanie i analizę.

Prof. M. Kulus zaznaczył, że wartościowym źródłem danych byłyby dobrze prowadzone rejestry chorób i pacjentów. Jak mówił, prowadzenie jednolitych metodycznie rejestrów wymagałoby integracji środowiska klinicznego, ale też trzeba by było pokazać, że to jest opłacalne i przekłada się na poprawę ochrony zdrowia dla społeczeństwa. W przypadku rozwoju choroby alergicznej w kierunku marszu alergicznego trzeba przekazywać płatnikowi pozytywne sygnały, że inwestycja w leczenie małego pacjenta ograniczy koszt leczenia dalszych chorób w przyszłości.

Źródła danych typu Real World Evidence

Prof. Ryszard Kurzawa przedstawił sześć źródeł danych typu RWE określonych przez ISPOR (organizację konsolidującą ekspertów badań farmakoekonomicznych). - Jest to uzupełnienie uznanych za standard rejestracyjny badań typu RCT o bardzo ważne dane, które pochodzą z praktyki „real life”, czyli danych z opieki nad chorymi w warunkach życia codziennego. Wzrasta też rola pragmatycznych badań klinicznych polegających na prospektywnym, randomizowanym przydziale pacjentów z udziałem większej i bardziej zróżnicowanej populacji pacjentów w świecie rzeczywistym - mówił. - Bardzo ważna jest możliwość skorzystania z rejestrów medycznych. Niestety w Polsce w tym zakresie nie jest akurat tak dobrze, ponieważ rejestry istnieją tylko w odniesieniu do niektórych problemów zdrowotnych – mówił prof. R. Kurzawa.

 

Prof. Ryszard Kurzawa

Kolejnym źródłem RWE – jak dodał - mogą być ankiety zdrowotne  przeprowadzane w celu zebrania opisów stanu zdrowia i stanu samopoczucia pacjenta, na podstawie których można wyciągnąć pośrednie wnioski. Dodał też, że źródłem mogą być także bazy zgłaszanych działań niepożądanych dla produktów lub dane administracyjne.

- Źródło bardzo ważne, od którego nie uciekniemy, to elektroniczna dokumentacja medyczna i kart medycznych zawierających szczegółowe dane długoterminowe w bazach placówek czy systemów opieki medycznej. To jest ogromna kopalnia wiedzy o pacjencie – podkreślił prof. R. Kurzawa.

Wskazał również, że dane rzeczywiste są potrzebne zarówno dla producentów, urzędów oficjalnie regulujących i dopuszczających produkty na rynek, jak również dla ośrodków medycznych i płatnika. Dodał, że również pacjenci są zainteresowani uzyskaniem  informacji dotyczących wyników leczenia, np. przez danego lekarza, szukają także informacji o efektywności stosowanych terapii.

Warto zaznaczyć, że resort zdrowia zamierza także zwracać uwagę na dane pozyskane z rzeczywistej praktyki klinicznej. Zaplanowano na przykład stworzenie szeregu nowych rejestrów schorzeń. Zapisy dotyczące wzmocnienia wykorzystania danych rejestrowych, czy zasobów danych elektronicznych znalazły się w przyjętym dokumencie „Polityka Lekowa Państwa”, która zakłada poprawę wykorzystania środków publicznych w celu osiągnięcia jak najlepszego efektu.

 

Doc. Katarzyna Plata Nazar

Dane istniejące obecnie w systemach to m.in. zasoby NFZ/CSIOZ i dane z łańcucha dystrybucji, aptek i hurtowni farmaceutycznych oraz dane ze szpitali i rejestrów prowadzonych w kilkunastu jednostkach chorobowych. Docent Katarzyna Plata – Nazar wskazuje, że - jedną z niewielu jednostek chorobowych, dla których prowadzona jest w Polsce skrupulatna rejestracja wszystkich chorych z tym rozpoznaniem- jest europejski rejestr chorych na mastocytozę (Eurpean Competence Network of Mastocytosis). Systematycznie są tam wprowadzane dane każdego chorego (zarówno dzieci, jak i dorosłych), przebieg choroby, jego precyzyjne rozpoznanie, wyniki badań dodatkowych, powikłania, leczenie. Pozwala to monitorować przebieg choroby u danej osoby, jak i porównać z innymi chorymi. Rejestrowane są tam na przestrzeni lat możliwości terapeutyczne, przebieg chorób współistniejących. Baza ta prowadzona jest w bardzo ujednolicony dla całej Europy sposób, przez cały czas monitorowana i aktualizowana. Wydaje się, że jest wzorowa. W odniesieniu do wielu częstych problemów pediatrycznych nie ma jednak w Polsce wartościowych danych opartych na rejestrach.

  

Prof. Elżbieta Jarocka – Cyrta

Gromadzone jest jednak coraz więcej danych, które można wykorzystać. Zwierają one ogromną ilość potencjalnych informacji, umożliwiających śledzenie losów pacjentów czy porównanie sposobu leczenia i diagnostyki w różnych ośrodkach. Zebrani klinicyści twierdzili jednak zgodnie, że bazy danych o finansowaniu procedur medycznych w szpitalach niestety nie pokazują właściwie praktyki rzeczywistej. To są dane księgowe, finansowe, procedury. Sprawozdania finansowe szpitali wykazują głównie te pozycje, które opłaca płatnik, a nie całość procedur wykonanych w związku z leczeniem pacjenta. Analiza sprawozdań finansowych pozwala ocenić, co pochłania największe koszty, ale nie odzwierciedla najczęściej występujących schorzeń.

Do wcześniej wymienionych dostępnych danych, w świecie rzeczywistym, można dodać coraz częściej również typowe zasoby „big data”, jak dane statystyczne i ubezpieczeniowe z ZUS, GUS, aplikacje mobilne i dane generowane przez chorych w warunkach domowych, a także telemedycynę.

Decydenci mają tego świadomość, ale jest potrzeba większej dyskusji na ten temat między MZ i NFZ, aby te dane były przydatne do wykorzystania.

- Już obecnie pozyskuje się nowe dane np. z zasobów rejestrowych firm, ośrodków klinicznych, ale także z aplikacji medycznych używanych np. przez prywatnych ubezpieczycieli oraz bazy komercyjne – mówiła Bożena Rutkowska, z Mead Johnson Nutrition. NFZ będzie też stopniowo udostępniać coraz więcej danych, np. dotyczących refundacji z aptek. Kluczem do ich wartości jest tworzenie algorytmów i wzorców, na podstawie informacji co pacjent realizuje z przepisanych recept z zapisem ścieżki leczenia i efektu dla zanonimizowanych pacjentów.

Michał Jachimowicz oraz Agnieszka Kalinowska z firmy MAHTA podkreślali, że NFZ  dysponuje ogromną ilością danych, jednak brakuje narzędzi do ich analizy.

Randomized Controlled Trial a Real World Evidence

Agnieszka  Kalinowska wyjaśniła, że źródła danych klinicznych są bardzo różne:  od badań eksperymentalnych z grupą kontrolną, przez badania obserwacyjne, opisy przypadków, po rejestry.  - Z uwagi na mnogość rodzajów publikacji WHO przygotowało hierarchię wiarygodności stawiając na szczycie metaanalizy badań z randomizacją, przeglądy systematyczne oraz badania z randomizacją (RCT) - wyjaśniła.

- Trzeba pamiętać, że pacjenci biorący udział w badaniach klinicznych RCT stanowią wyselekcjonowaną grupę, natomiast w warunkach rzeczywistych pacjenci są znacznie bardziej zróżnicowani:  w różnym wieku,  z licznymi współwystępującymi schorzeniami,  palący tytoń, nie zawsze stosujący się do zaleceń, nie zawsze w odpowiednim czasie konsultujący się z lekarzem. Warunki próby klinicznej - zaplanowane i kontrolowane -  możemy obrazowo porównać do akwarium, a dane rzeczywiste, to ocean – podkreśliła A. Kalinowska.

Do momentu wprowadzenia produktu, czy technologii leczniczej najczęściej w badaniach są gromadzone dane z eksperymentalnych badań klinicznych z randomizacją i grupą kontrolną.

- Takie dane stanowią zaledwie część wiedzy o skuteczności produktu, które można by zgromadzić w warunkach rzeczywistych po zastosowaniu go w rutynowej praktyce opieki medycznej – wskazała A. Kalinowska.

Podkreślała, że RCT od RWD różnią się m.in. obecnością kryteriów włączenia i wykluczenia z badań, populacją, przebiegiem leczenia, obserwacją.

- Badania randomizowane cały czas są na szczycie piramidy hierarchii, ale ich efekt może być przeszacowany w przeniesieniu na warunki rzeczywiste, bo w warunkach rzeczywistych występują liczne czynniki modyfikujące skuteczność leczenia - stwierdziła.

Jak przekonywała, są różne ograniczenia i korzyści danych uzyskanych na podstawie badań klinicznych oraz rzeczywistej praktyki klinicznej. Bardzo ważne jest, aby w planowaniu  wytycznych czy dalszych kroków terapeutycznych uwzględniać dane pochodzące z obu źródeł.  

- Obserwacje z rzeczywistej praktyki klinicznej pozwalają na monitorowanie bezpieczeństwa stosowania produktów leczniczych po dopuszczeniu ich do obrotu, są pomocne w podejmowaniu decyzji refundacyjnych. Coraz częściej są uwzględniane przy tworzeniu wytycznych i standardów postępowania. Na podstawie danych z rzeczywistej praktyki klinicznej można projektować badania eksperymentalne – badające dokładniej np. przyczyny lepszej lub gorszej skuteczności technologii dla różnorodnych pacjentów, procedur - mówiła A.Kalinowska. Dodała, że Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji wskazuje, że jeżeli są dostępne dla produktu dane z praktyki klinicznej, to należy je przedstawić i uwzględniać. - Co trzeci produkt ma w agencjach rejestrujących np. w Wielkiej Brytanii wsparcie przy rejestracji w postaci danych obserwacyjnych z rzeczywistej praktyki – wskazała.

Takim polskim przykładem pozytywnej rekomendacji Agencji na podstawie kohortowych badań obserwacyjnych była w ostatnim czasie ocena zasadności wprowadzenia do kalendarza szczepień szczepionki przeciwko pneumokokom.

- Przykładem możliwości pochylenia się nad danymi rzeczywistymi są dane z rejestru THIN – prowadzonego w Wielkiej Brytanii – i takie badanie ostatnio powstało, i było przez nas oceniane – stwierdził Michał Jachimowicz z MAHTA. 

Jak mówił, baza THIN posiada ponad 11 milionów zapisów elektronicznych historii pacjentów, z ponad 560 placówek podstawowej opieki zdrowotnej. W niektórych obszarach nie ma wystarczającej bazy badań klinicznych eksperymentalnych. Takich badań brakuje na przykład w odniesieniu do optymalnego leczenia dietetycznego np. w alergii na białka mleka krowiego u niemowląt i dzieci (np. alergii na mleko u niemowląt i dzieci). Pomimo tego – porównania dotyczące efektywności i uzyskania dodatkowego efektu zdrowotnego są wymagane w procesach refundacyjnych takich produktów. W tym przypadku można i należy zastosować dane z rzeczywistej praktyki klinicznej, aby prześledzić jaki jest czas stosowania różnych preparatów mlekozastępczych, w jakim wieku dzieci nabywają tolerancję pokarmową. Badanie RWE może wesprzeć dane z niewielu badań RCT, dostarczając danych ze zróżnicowanej, dużej i reprezentatywnej populacji.

BPO

Dziękujemy! Twój komentarz został pomyślnie dodany i oczekuje na moderację.

Dodaj komentarz