Rozmowa Polityki Zdrowotnej z Prezesem NFZ (całość)

01 Kwietnia 2020, 9:20

- Nie jest tajemnicą, że sytuacja, z którą mamy obecnie do czynienia ma swoje konsekwencje dla gospodarki i należy liczyć się ze zmniejszeniem przychodów składkowych funduszu - mówi w wywiadzie dla Polityki Zdrowotnej Prezes NFZ Adam Niedzielski. Jednocześnie uspokaja, że "niezrealizowanie przychodów nie jest jednoznacznym zagrożeniem dla realizacji wydatków – odbędzie się kosztem większego deficytu". O instrumentach finansowych dla placówek medycznych w dobie koronawirusa i o tym dlaczego Prezes NFZ jest zwolennikiem silnej pozycji państwa - zwolennikiem jednego płatnika z Adamem Niedzielskim rozmawiała Beata Pieniążek-Osińska.

Polityka Zdrowotna: Epidemia koronawirusa mocno odbije się na polskiej gospodarce i wpłynie na pulę pieniędzy w ochronie zdrowia. Czy budżet NFZ to wytrzyma?

Adam Niedzielski: Jako NFZ, zabezpieczamy sektor ochrony zdrowia przede wszystkim pod kątem finansowym.  W połowie marca podpisałem decyzję, udostępniającą naszym oddziałom blisko 5,5 mld zł rezerwy płynnościowej. Oddziały zostały finansowo zabezpieczone tak, aby móc reagować w przypadku wyzwań, jakie niesie za sobą bieżąca sytuacja.

Złożyliśmy także wniosek do ministra zdrowia o 200 mln zł na finansowanie specjalnych świadczeń związanych z COVID19.  To dodatkowe, zewnętrzne środki przekazywane z części budżetowej, pozostającej w dyspozycji ministra zdrowia. Specustawa jednoznacznie określa, iż wszystkie wydatki związane z zapobieganiem i zwalczaniem koronawirusa pochodzą z budżetu państwa. To główny strumień finansowania zadań związanych epidemią.

Czy dodatkowe 200 mln zł wystarczy? 

W tej chwili zgłosiliśmy zapotrzebowanie na 200 mln zł, ale oczywiście w miarę rozwoju sytuacji, będziemy się zwracali o refundację kolejnych kosztów.

Czy szpitale nie odczują strat z powodu obecnej sytuacji? Ryczał nie zostanie zmniejszony?

System finansowania szpitali gwarantuje im stabilność. Szpitale otrzymają środki w tej samej wysokości, którą dostawały do tej pory. Jeżeli okazałoby się, że szpital z uwagi na sytuację epidemii i świadczenia realizowane w związku z COVID19, wykazałby niewykonania w bieżącym okresie, to w specustawie i zarządzeniu prezesa NFZ jest wskazany mechanizm, który mówi o rekompensowaniu tego ubytku dodatkowymi środkami.

Wszystkie płatności, które dotyczą COVIDu są płatnościami ponadnormatywnymi. Wszystkie szpitale jednoimienne zakaźne, oprócz tego, że dostaną rekompensowany ryczałt, otrzymają także finansowanie za każde świadczenie związane z COVID19. Ponadto otrzymają jeszcze środki za gotowość. To pozwoli na pełne zabezpieczenie finansowe szpitali w tym okresie. 

A co placówkami, które nie są w sieci i z powodu epidemii wstrzymały wykonywanie świadczeń?

Również w tym wypadku zadbaliśmy o zabezpieczenie stabilności finansowej w tym okresie. Będziemy płacili systematycznie, jedną dwunastą rocznego kontraktu miesięcznie; niezależnie od poziomu wykonania. Przyjęliśmy założenie, że szpitale będą w stanie wypracować limity w drugiej połowie roku. Oczywiście, będziemy monitorować sytuację i w razie potrzeby na bieżąco reagować. Ale jeszcze raz podkreślam- stabilność finansowania i dodatkowe środki na COVI19D są zabezpieczone nie tylko w budżecie NFZ, ale są także zobowiązaniem budżetu państwa do finansowania tych wydatków.

Czy są już szacunki ile dodatkowo będzie to kosztowało?

Na razie szacunki są bardzo wstępne. W tym momencie mówimy o kwocie rzędu 600-700 mln zł.

Wydatki wzrosną, a jednocześnie epidemia spowoduje spadek przychodów, bo wpływy ze składki będą mniejsze. 

Nie jest tajemnicą, że sytuacja, z którą mamy obecnie do czynienia ma swoje konsekwencje dla gospodarki i należy liczyć się ze zmniejszeniem przychodów składkowych funduszu.

Proszę jednak pamiętać, że plan finansowy NFZ w części przychodowej jest planem, a w części wydatkowej - jest zobowiązaniem. Niezrealizowanie przychodów nie jest jednoznacznym zagrożeniem dla realizacji wydatków – odbędzie się kosztem większego deficytu.

Czy nie będzie konieczna zmiana planu finansowego NFZ?

Zmiany planu finansowego będą dokonywane na bieżąco – w miarę rozwoju sytuacji i analizy dostępnych środków. Niedawno podjąłem decyzję o uruchomieniu funduszu zapasowego i zmianie wyceny punktu w leczeniu szpitalnym.

Mamy zatem teraz taką sytuację, że oprócz gwarancji utrzymania ryczałtu dla szpitali, dodatkowych płatności za świadczenia związane z COVID19 oraz dodatkowych środków za gotowość dla szpitali jednoimiennych, dokonaliśmy zwiększenia wyceny punktów, które są w ryczałcie, o ok 5 proc. To jest 5 proc., które będzie naliczone wstecznie od stycznia. Oznacza to, że wszystkie szpitale dostaną dodatkowy zastrzyk finansowy. Ta podwyżka ryczałtu, to efekt dyskusji i rozmów, szczególnie ze szpitalami powiatowymi, które oczekiwały rekompensat za wzrost kosztów funkcjonowania wynikający m.in. ze wzrostu minimalnego wynagrodzenia dla pracowników. I to jest odpowiedź na to zjawisko.

Epidemia wpłynęła na wstrzymanie planowych wizyt i zabiegów. Część pacjentów jest zaniepokojona i szuka informacji, zgodnie z zaleceniami - głównie przez telefon dzwoniąc na infolinię NFZ. 

Mamy ogromny wzrost liczy połączeń na infolinię. W poniedziałek, w ubiegłym tygodniu mieliśmy 30 tys. połączeń w ciągu tylko jednego dnia, podczas gdy wcześniej było to ok. 3-4 tys. Wymagało to od nas szybkich i zdecydowanych działań, ponieważ przy tak dużej kumulacji wykonywanych połączeń wydłużył się czas oczekiwania.

Do współpracy zaprosiliśmy m.in.:  Centralny Ośrodek Informatyki, NASK, PZU Zdrowie, Krajową Informację Skarbową, ZUS, Polski Fundusz Rozwoju i wielu innych, którzy kierując się poczuciem społecznej odpowiedzialności zdecydowali się na wsparcie infolinii NFZ konsultantami swoich call center.  Obecnie liczba konsultantów wzrosła ze 100 do ponad 300. Dodatkowo infolinia może być również częściowo obsługiwana przez voicebot`a,który służy wsparciem, w sytuacji kumulacji połączeń przy udzielaniu najczęściej zadawanych, podstawowych pytań, przy których nie jest wymagana konsultacja ze specjalistą.

Współpracujemy również z ministerstwem obrony narodowej, które udostępni nam możliwość ewentualnego przełączania rozmów do psychologów z Wojsk Obrony Terytorialnej. Na razie dotyczy to osób w kwarantannie.

Jeszcze niedawno trudno było wyobrazić sobie, że infolinia NFZ stanie się głównym ośrodkiem całodobowo informującym obywateli jak postępować w dobie koronawirusa.

Niedawno wprowadzone teleporady  też „przydały się” w obecnym kryzysie…

Gdy kiedyś z wiceministrem (zdrowia – przyp. red.) Januszem Cieszyńskim zastanawialiśmy się, ile czasu zajmie proces informatyzacji i upowszechnienia narzędzi e-zdrowia (e-zwolnień, e-recepty, teleporady) - szacowaliśmy, że będzie to trwało minimum dwa lata.

Dziś, w obecnej sytuacji, stało się to standardem. Dosłownie z dnia na dzień mieliśmy do czynienia z sytuacją, w której odwracała się relacja liczby osób przyjmowanych w gabinecie do liczby osób obsłużonych w trybie teleporady. Nagle weszliśmy w rzeczywistość, która jest zupełnie odmienna. Okazało się, że narzędzia te stały się: po pierwsze -  tak potrzebne, a po drugie – tak powszechne.

Mimo wprowadzenia tzw. ustawy 6 proc. PKB głosy krytyki nie cichną i uczestnicy systemu mówią, że to nadal zbyt mało dla systemu ochrony zdrowia oraz, że bez zmian organizacyjnych, ten wzrost nie przyniesie oczekiwanych efektów. Czy potrzebna jest reorganizacja systemu, w jakim zakresie? 

Ustawa o 6 proc. PKB definiuje stabilną ścieżkę corocznego wzrostu finansowania systemu ochrony zdrowia i tak ją należy postrzegać. Daje ona gwarancje, że finansowanie zdrowia będzie systematycznie rosło. 

Niezależnie od powyższego, najlepiej jeśli wzrost finansowania odbywał by się na zasadzie definiowania nowych znaczonych środków, które będą trafiały do NFZ z różnych źródeł, nie tylko z dotacji z budżetu państwa. Przykładem takiego rozwiązania jest opłata zdrowotna związana z wysoko słodzonymi napojami. Znaczy ona pieniądze przeznaczone na zdrowie, 

a dodatkowo oddziałuje na nasze wybory i zachowania konsumenckie istotne dla zachowania zdrowia.  

Pojawia się wiele pomysłów na kierunki zmian w systemie ochrony zdrowia, m.in. wprowadzenie dopłat pacjentów, dodatkowe ubezpieczenia czy przejście na system budżetowy. Czy jest Pan zwolennikiem któregoś z tych rozwiązań?

Nie jestem zwolennikiem pomysłu wprowadzenia dodatkowych ubezpieczeń czy dopłat. W pierwszej kolejności trzeba podjąć sporo działań racjonalizacyjnych, gwarantujących jakość i efektywność w leczeniu.

Wzrost finansowania to jedno, ale druga nie mniej istotna kwestia, to poprawa efektywności w zarządzaniu. Przed nami tytaniczna wręcz praca. Z perspektywy NFZ, staramy się pokazać, że są takie rezerwy. Wspólnie z Polską Federacją Szpitali realizujemy projekt, który promuje  dobre praktyki w zarządzaniu. Jako publiczny płatnik doceniając rolę liderów, chcemy premiować właśnie takie placówki, w których za dobrym jakościowo prowadzeniem działalności klinicznej, idą równolegle efektywne działania w sferze organizacyjnej.

To są bardzo realne rzeczy, które odróżniają nas od tego, co się dzieje w najbardziej rozwiniętych krajach. Jeżeli chodzi o poziom wiedzy medycznej, to plasujemy się bardzo wysoko. Podobnie w przypadku zaopatrzenia w sprzęt i aparaturę medyczną. To, co różni nas od liderów, to organizacja pracy i związana z tym kultura organizacyjna. Kultura pomiaru stanowi jeden z ważniejszych warunków prowadzenia przez szpital zarówno dobrej działalności klinicznej, jak też efektywnego kontrolowania tego, co się dzieje w sferze organizacyjnej. To wszystko pozwala odpowiednio sterować rozwojem szpitala. Nie mówię tu o szukaniu oszczędności, ale o tym, jak optymalnie wykorzystywać ograniczone zasoby związane z procesem leczenia.  

W Polsce jest tendencja do lekceważenia elementów, które nie są twarde i bezpośrednie. Przykładem jest profilaktyka - zaszczepianie innych postawy, innych wzorców - to trzeba robić to nie tylko przez edukację. Wymaga to też twardych narzędzi, bo często profilaktyka jest traktowana jako temat trochę zastępczy. A przecież mamy przed sobą wyzwanie demograficzne i albo będziemy zaawansowanym wiekowo, zdrowym społeczeństwem, albo społeczeństwem, które cechuje wielochorobowość wywołana licznymi czynnikami, nie tylko wiekiem, np. otyłością czy brakiem ruchu. To są tematy, których skutku nie czuje się bezpośrednio, ale to przecież są fundamenty zmiany.

Takimi fundamentem zmiany jest również organizacja, a w niej dużą rolę odgrywają narzędzia IT. Sytuacja kryzysowa pokazuje, że to jest dobry i jedyny kierunek zmian. Jeżeli nie zadziałamy profilaktyką teraz, to za 10 lat doświadczymy sytuacji, z którą nie będziemy potrafili się zmierzyć. Gdybyśmy nie wdrożyli narzędzi elektronicznych, czyli np. teleporady, to dziś bylibyśmy w o wiele trudniejszej sytuacji. Albo będziemy potrafili przygotować się do rozwiązywania potencjalnych problemów z wyprzedzeniem, albo będziemy zmuszeni podejmować działania reaktywne, przez co nie zawsze efektywne.

Jestem zwolennikiem silnej pozycji państwa - zwolennikiem jednego płatnika, bo mam świadomość, jakie funkcjonują zaszłości historyczne związane z kasami chorych, jak np. oddzielne systemy informatyczne, które nie są zintegrowane czy brak standaryzacji procedur.

Jeżeli chodzi o kadry, to mamy duży deficyt w tym zakresie, a potrzeby zdrowotne będą rosły.

Deficyt kadr to paradoksalnie element, który wymusza pewne zmiany. Bez usprawnienia systemu nie będziemy w stanie przeprowadzić zmian w organizacji przy ograniczonych zasobach ludzkich. Patrzę na to jak ekonomista, który wie, że podstawowe czynniki produkcji to ludzie, kapitał i technologia. Jeżeli nie mamy ludzi, to musimy mieć więcej kapitału, lepszy sprzęt i doskonalszą technologię, czyli lepszą organizację, która pozwala na większą wydolność. Tylko to pozwoli zaspokoić popyt, który przecież mniejszy nie będzie.


Deficyt kadr to jedno, a drugie – to system ich wynagradzania. Poszczególne grupy wywalczyły sobie podwyżki, podpisane zostały porozumienia, ale brakuje spójnego rozwiązania.

Uważam, że płacenie znaczonych pieniędzy do szpitali na wynagrodzenia personelu nie jest optymalnym rozwiązaniem.

System powinien funkcjonować tak, że NFZ finansuje świadczenia medyczne, procedury, które są realnie wycenione, a pracodawca - szpital, czy przychodnia - w ramach swojej organizacji pracy, decyduje o tym, jakie są wynagrodzenia. Taki system musi mieć też racjonalne ramy, którymi są regulacje. Rozwiązaniem optymalnym jest ustawa, która określa  siatkę płac, a przynajmniej płacę minimalną, chociaż środowisko coraz głośniej mówi o potrzebie określenia również płacy maksymalnej.  To jest oczywiście sytuacja idealna.

Tak zwane OWU, które sankcjonują płacenie bezpośrednio przez NFZ za komponenty wynagrodzenia, nie jest najlepszym rozwiązaniem. Rozmowy w zakresie zmiany systemu płac dla kadr medycznych już się rozpoczęły. Mieliśmy już przygotowane pewne rozwiązania i propozycje, jak zacząć to przeliczać i uwzględnić w wycenie świadczeń. Jednak w obecnej sytuacji (epidemii koronawiursa – przyp. red.) prace zostały zawieszone.

W Polsce nadal najwięcej środków przeznaczanych jest na kosztowne hospitalizacje. Czy możliwa jest taka zmiana modelu, aby więcej świadczeń m.in. w zakresie diagnostyki było realizowanych w AOS, a także w POZ? Takie zmiany dzięki zachętom finansowym powoli się dzieją, jednak czy nie są one zbyt wolne?

Naszym celem jest przywrócenie racjonalności piramidy świadczeń. W leczeniu szpitalnym za pomocą zachęt finansowych przesuwamy część świadczeń do procedur jednodniowych, np.:  w zaćmie, jeżeli 80 proc. zabiegów jest realizowanych w trybie jednodniowym, to pojawia się premia. Dalszym krokiem będzie sankcjonowanie wyższych parametrów.

Inny przykład to KOS Zawał, czyli płacenie za efekt leczenia. Pracujemy wspólnie z Polskim Towarzystwem Kardiologicznym nad tym, aby płacić dodatkowo za coraz większą liczbę pacjentów objętych tym programem. Chcemy, aby KOS Zawał był standardem.

Czy sieć szpitali to udane rozwiązanie? Czy wymaga przemodelowania, a jeżeli tak, to w jakim kierunku? 

Sieć na pewno wymaga zmiany. Przede wszystkim będziemy chcieli przemyśleć warunki kwalifikowania do sieci. Ośrodki, które są gwarantem jakości realizacji świadczeń muszą spełniać pewne kryteria, chociażby określonej liczby wykonywanych zabiegów. A drugą rzeczą, którą należy przemyśleć, jest finansowanie i to, czy będziemy płacić ryczałtem.

A co z konsolidacją szpitali? Czy jest potrzebna?

Musimy wrócić do tego tematu, ale wymaga on odpowiedzialności od wszystkich, a to nie jest właściwy czas na rozmowy o tym.

Przyjeżdżają do mnie dyrektorzy, starostowie, którzy sami chcą, aby optymalizować dostęp do świadczeń, a nie, aby szpitale lokalne, które są położone 15 km od siebie, konkurowały ze sobą. Takie sytuacje nie są dla nikogo korzystne. Coraz więcej jest racjonalności w tej dyskusji. Jako NFZ jesteśmy raczej moderatorem tej dyskusji, albo mediatorem, który może pomóc znaleźć takie rozwiązania, w tym również finansowe. 

Tak zadziało się np. w przypadku szpitali w Wyrzysku i Pile. Decyzją władz powiatowych przeniesiono oddział zabiegowy z Wyrzysku do Piły, a my znaleźliśmy takie narzędzie wsparcia tego procesu, że w Wyrzysku rozbudowano bazę ZOL (Zakład Opiekuńczo Leczniczy – przyp. red.) z elementami rehabilitacyjnymi. To nie my byliśmy inicjatorami takich działań, ale starosta, który miał poważny problem z nadmiernymi kosztami. Udało się wypracować takie rozwiązanie, że ten szpital, który ograniczył działalność zabiegową rekompensując ją łóżkami ZOL-owymi, nie utracił całości środków, które otrzymywał wcześniej, a po stronie kosztowej zyskał dużą ulgę, bo nie musiał utrzymywać personelu, który jest konieczny do zadań zabiegowych. To była sytuacja win-win, a my mieliśmy odpowiedź na politykę wzmacniania infrastruktury opieki długoterminowej. 

Czy są szacunki, ile takich łóżek ZOL-owych będzie potrzebne? 

Na pewno jest ich za mało. Polskie społeczeństwo starzeje się i trzeba to uwzględniać w strukturze infrastruktury medycznej w Polsce.

Czy są inne priorytetowe dziedziny związane ze starzeniem się społeczeństwa? 

Od strony finansowej, to popyt reguluje co jest potrzebne. Oczywiście są priorytety, jak strategia onkologiczna i my to realizujemy, ale nie strukturyzowałbym priorytetów finansowych, bo płacić trzeba za wszystko, za pełen dostęp. 

Od strony zarządzania chorobowością, przyglądamy się temu co jest powszechne, a nie do końca zdiagnozowane. Priorytetem nie jest wskazanie konkretnych chorobowości, ale próba przesunięcia w każdej z nich momentu diagnozy na wcześniejszy etap.   

Czy w tym mają pomóc zapowiadane analizy ścieżek pacjenta i wyszukiwanie na tej podstawie większego prawdopodobieństwa zachorowania na określone choroby? 

Staramy się nie tylko inwestować w profilaktykę standardowo rozumianą, ale np. analizujemy ścieżki ryzyka pacjenta. Tu jest ogromny potencjał, a NFZ ma potężne zasoby informacyjne. 

W ostatnim czasie wysłaliśmy do lekarzy, którzy realizują program POZ Plus prognozę dla populacji ich pacjentów, którzy są najbardziej narażeni na ryzyko udaru. I to już się dzieje. Lekarze mają indywidualnie ocenić pacjenta, zaprosić go, przejść z nim listę pytań dodatkowych.

Często lekarze POZ nie mają informacji o tym, co się dzieje z pacjentem na poziomie specjalistyki, a my mamy to wszystko w jednym miejscu. Dodatkowo przesłaliśmy informacje o objawach udaru, na które powinni być szczególnie wyczuleni pacjenci z grupy ryzyka. To są bardzo wymierne i praktyczne uzyski. 

W przyszłości rolą NFZ, którego zasób informacyjny przyrasta wykładniczo, będzie pomaganie lekarzom w diagnostyce wykorzystując nasze zasoby informacyjne. Lekarze sami nigdy nie będą przetwarzali danych w takim wolumenie, bo nie są analitykami, nie mają też narzędzi, które umożliwiają takie analizy, a NFZ – tak. I to jest też potężna zaleta jednego płatnika – może pomóc efektywnie przetwarzać te dane i efektywnie je wykorzystywać w procesie leczniczym. 

Chcemy zobaczyć jaki będzie zwrot od lekarzy POZ Plus i w kolejnym kroku chcemy zająć się kardiologią. Stosujemy bardzo zaawansowane wielokryterialne algorytmy matematyczno-ekonometryczne, budujemy model, który jest ścieżką pacjenta i mówi o tym, czy wydarzyła się pewna sekwencja zdarzeń, np. pacjent poszedł do jakiegoś specjalisty i miał przepisane konkretne leki. Na tej podstawie nie możemy wyciągać jednoznacznych wniosków, bo nie jest to elektroniczna dokumentacja medyczna, ale z pewnością możemy opracować ścieżki ryzyka.

Chciałabym na koniec zapytać o finansowanie leków w szpitalach i o to, kiedy możemy spodziewać się pierwszego przetargu centralnego w tym zakresie? Jakie produkty obejmie? 

Mamy już wytypowane substancje. Są to leki o największym zróżnicowaniu ceny w kraju – nawet dziewięciokrotnym. Na pewno od tych leków zaczniemy. Centralne zakupy mogą być zagrożeniem dla różnych grup interesów i tych, którzy dotychczas zarabiali na tym w sposób nieuzasadniony. Ale my już podjęliśmy decyzję. Dokonaliśmy szczegółowej analizy i wytypowaliśmy listę pięciu leków na początek. Zagadnienie monitorowania rynku leków i organizacja centralnych zakupów leków jest dla mnie jednym z priorytetów, na normalne czasy, a nie na stan epidemii, w którym jesteśmy. To bardzo realne środki, które możemy skierować na zwiększenie dostępności dla pacjentów. 

Rozmawiała: Beata Pieniążek-Osińska

Dziękujemy! Twój komentarz został pomyślnie dodany i oczekuje na moderację.

Dodaj komentarz