ZDROWIE W LICZBACH: Gospodarka hamuje, ile wydajemy na zdrowie?

15 Maja 2020, 12:12 Małgorzata Gałązka-Sobotka
Małgorzata Gałązka-Sobotka

Główny Urząd Statystyczny podał pierwsze kompleksowe dane z polskiej gospodarki od wybuchu epidemii koronawirusa. Polska zalicza ostre hamowanie, ale ciągle jest lepiej, niż zakładali ekonomiści. W porównaniu z poprzednim kwartałem w 2019 roku, PKB spadł o 0,5 proc. Jednak rok do roku, ciągle jesteśmy na plusie. Najgorsze nadejdzie prawdopodobnie jesienią. Co to oznacza dla wydatków na zdrowie?

Krótka czy długa historia „ustawy 6%”?

Finansowanie ochrony zdrowia, a precyzyjnie rzecz ujmując jej niedofinansowanie, ma swoją długą historię. Ponad 20 lat temu, gdy tworzono system powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego szacowano, że składka zdrowotna powinna wynosić od 11-14 proc. Finalnie stanęło na krytycznie niskim poziomie 7,5%.  Na szczęście już od 2001 r. miała ona sukcesywnie rosnąć o 0,25% rok do roku, aż do osiągnięcia, aktualnego poziomu 9% w 2007 r.  Reasumując, od dwudziestu lat działamy w systemie, który jest mocno niedokapitalizowany. Zarówno poziom łącznych nakładów na zdrowie, jak i tych publicznych, plasuje nas od lat na ostatnich miejscach wśród krajów OECD. W konsekwencji politycy zdrowotni przez lata hamowali wzrost wynagrodzeń i taryf świadczeń, ograniczali wydatki na profilaktykę i nowoczesne technologie, nie wdrażano nowoczesnych metod organizacji i zarządzania, zarówno na poziomie instytucji regulacyjnych, jak i świadczeniodawców. Pod presją rosnących oczekiwań społecznych sięgnięto po mechanizmy konkurencji.

Wierzono, że po otwarciu rynku na nowych dostawców, którzy będą zaciekle konkurować o skromne środki NFZ osiągniemy lepszą dostępność i spokój społeczny. Niestety, brak instrumentów koordynacji i przepisów regulujących relacje pomiędzy uczestnikami rynku wypaczyły cele.  Przyjęty schemat myślenia, czyli paradygmat niskich kosztów i nakładów, marginalizował kwestie związane z jakością usług i bezpieczeństwem pacjentów oraz przyjaznym środowiskiem pracy w sektorze finansowanym ze środków publicznych.  Mechanizm finansowania świadczeń fee for service, czyli płatność za każdą zrealizowaną procedurę zachęcał do namnażania usług i świadczeniodawców. Niestety nie zawsze ilość idzie w parze jakością. Z kolei płacenie kapitacyjne, stały roczny ryczałt  na każdego zapisanego pacjenta w POZ skutkowało ograniczaniem świadczeń realizowanych dla chorych i przerzucanie ich kosztów na wyższe poziomy systemu np. specjalistów, SOR-y lub samych pacjentów. Finalnie polski pacjent przegrywa w walce o zdrowie i dobrą jakość w chorobie a frustracja personelu medycznego sięga szczytów, porównując organizację pracy w innych systemach, które znacznie wcześniej podjęły decyzje o konieczności inwestycji w zdrowie. 

Niekończąca się dyskusja o zwiększaniu nakładów na zdrowie

Apel o zwiększenie nakładów na ochronę zdrowia dominował w debacie publicznej przez ostatnią dekadę, niestety był niesłyszany, bowiem od lat powtarzano, iż ochrona zdrowia to dziurawe wiadro, przez które przelecą każde pieniądze a korzyści polityczne z inwestycji w ten obszar są wątpliwe. Przełomem był rok 2018 i protest rezydentów, którzy postanowili powalczyć o swoją przyszłość i potrzeby zdrowotne Polek i Polaków. Z determinacją charakterystyczną dla młodego pokolenia walczyli o 6,8% PKB na zdrowie już od 2023 r. Finalnie w sierpniu 2018 r. parlament zaakceptował zmiany w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw, w której zobowiązał się, że najpóźniej do 2024 r. nakłady na zdrowie osiągną poziom 6% PKB.

Nastąpił długo oczekiwany przełom, bowiem pierwszy raz od 2001 r. podjęto decyzje o prawnym zabezpieczeniu wzrostu pieniędzy na zdrowie. Sukces był jednak połowiczny, po pierwsze 6% PKB już na tym etapie odstawało od średniej europejskiej czy średniej OECD, po drugie przyjęty model liczenia nakładów na zdrowie, odwołujący się do wartości produktu krajowego sprzed dwóch lat uznano za swoiste oszustwo i działanie na niekorzyść pacjentów i wbrew oczekiwaniom personelu medycznego. 

I tak dotarliśmy do 2020 r. w którym rozpędzona polska gospodarka i system ochrony zdrowia, którego budżet rósł jeszcze szybciej zderzyły się z pandemią koronawirusa. Optymistyczne perspektywy w zakresie rozwoju systemu i rosnące przekonanie polityków, że zdrowie wymaga odważnych inwestycji po raz kolejny w swej historii weszło w ostry zakręt.

Wprawdzie nigdy wcześniej temat zdrowia nie był tak wysoko zakotwiczony w priorytetach państwa, a Minister Zdrowia nie osiągnął pozycji jednego z kluczowych polityków, to mnożą się pytania o przyszłość i stabilność ochrony zdrowia w czasach zapaści gospodarczej. 

Opublikowane w zeszłym tygodniu prognozy Komisji Europejskiej wskazują, że w roku 2020 polska gospodarka skurczy się o 4,3%. Choć będzie to jedna z najpłytszych recesji w UE, ale nasz deficyt finansów publicznych będzie jednym z najwyższych. Tym samym nie ulega wątpliwości, że przed nami trudny czas, a finalna głębokość recesji i tempo wychodzenia z kryzysu będzie warunkowane nie tylko sytuacją na rynkach międzynarodowych, ale również racjonalnością polskiej polityki gospodarczej. Pojawia się zatem kluczowe pytanie, czy zdrowie, od którego zaczynają się każde serwisy informacyjne, a z wypowiedzi polityków wszystkich opcji wynika, że jest najważniejszym drogowskazem wszystkich działań obroni się w walce o pieniądze?

Scenariusz optymistyczny

W scenariuszu optymistycznym ochrona zdrowia może należeć do największych wygranych na tle całej gospodarki i wszystkich polityk publicznych w perspektywie najbliższych 18 miesięcy. Ustawa 6% stanowi bowiem poduszkę bezpieczeństwa i stabilizacji, obligując rząd do uzupełnienia deficytu we wpływach ze składki zdrowotnej, która wraz z narastającym bezrobociem i reedukacją wynagrodzeń w gospodarce już dynamicznie spada.

Z danych ZUS wynika, że w I kwartale tego roku wpływy ze składki skurczyły się o prawie 1 mld zł. Pomimo to w myśl litery prawa w roku 2020 r. nakłady na zdrowie muszą sięgnąć poziomu 5,03% PKB z roku 2018, w 2021 roku muszą wzrosnąć do wartości 5,30% PKB z roku 2019. Innymi słowy zdrowie będzie konsumowało owoce koniunktury i historycznie najwyższego tempa wzrostu gospodarczego ostatnich dwóch lat. Dopiero w 2022 r. pojawia się widmo zapaści, bowiem bazą do naliczania środków na zdrowie będzie PKB z obecnego roku, które według szacunków KE skurczy się o prawie 4,3%, nie tyle zamrażając budżet na ochronę zdrowia, co wręcz zmniejszając go. Podobnie pesymistyczny obraz ukazuje dzisiejszy komunikat GUS, z którego wynika, że dynamika PKB wyraźnie spadła, wprawdzie porównując dane do analogicznego kwartału 2019 r. nadal mamy dodatni wzrost na poziomie 1,6%, nie mniej już w relacji do IV kwartału 2019 r. PKB zmniejszyło się o 0,5%. Należy się spodziewać, że szacunki dla II kwartału będą już wprost odzwierciedlały wpływ pandemii na gospodarkę, spowolnioną spadkiem popytu wewnętrznego i zewnętrznego oraz ograniczeniem produkcji. 

Czas i pieniądze, które w tym wariancie mamy zagwarantowane powinny nas mobilizować do odważnej reformy systemu ochrony zdrowia. Jedynym wyjściem w tej sytuacji jest uwolnienie w systemie wydajności uwięzionej w nieefektywnej organizacji. Kryzys epidemiologiczny i lęk pacjentów przed kontaktem z systemem ochrony zdrowia zmusi nas do zmiany modeli opieki. Paradygmat bezpieczeństwa pacjenta i personelu musi być kompasem działań. Nasze wołanie o ambulatoryzację diagnostyki i leczenia, czy realizowanie świadczeń w poradniach, centrach jednodniowej diagnostyki bez konieczności kilkudniowego pobytu w szpitalu, upowszechnienie telemedycyny, zwiększenie roli zespołu podstawowej opieki zdrowotnej w profilaktyce i leczeniu, współpraca świadczeniodawców za pomocą systemów informatycznych na rzecz lepszej koordynacji, rozwój opieki środowiskowej, delegowanie zadań lekarzy i pielęgniarek na zawody pomocnicze to środki i metody zwiększenia siły nabywczej pieniędzy, które przeznaczamy na zdrowie.

Nie ma wątpliwości, że zachowanie dotychczasowego modelu opieki, skoncentrowanego na kosztochłonnych hospitalizacjach i powtarzanych procedurach o niskiej wartości, orientacji na leczenie, a nie jego efektach to droga donikąd.  Oczywiście pojawia się pragmatyczne pytanie z jakich pozycji budżetu będą pochodziły pieniądze na zdrowie w warunkach ogromu potrzeb i kurczącej się kasy państwa. Rozwiązań jest kilka np. ograniczenie wydatków na obronność, nie ma bowiem wątpliwości, że zagrożenie militarne właśnie zeszło na drugi plan. Po drugie, czas na rewizję wielu inwestycji infrastrukturalnych i społecznych, których budżety powinny być przekierowane na zdrowie np. środki na Centralny Port Komunikacyjny, czy 13 i 14 emeryturę, które powinny zmaterializować się w gwarancjach świadczeń dla emerytów wzorem programu Leki 75+.  Nie sposób wspomnieć także o tym, że system ochrony zdrowia, od dekad walczący z niedoborem kadr mógłby stać się naturalnym miejscem pracy dla pracowników zwalnianych z branż najdotkliwiej dotkniętych kryzysem. Dofinansowanie miejsc pracy i szkoleń dla koordynatorów opieki, opiekunów medycznych, asystentów opieki, edukatorów zdrowotnych mogłoby znacząco wzmocnić sektor zdrowia, aktywizując jednocześnie rzesze bezrobotnych. Mój wrodzony optymizm musi jednak spotkać się z pragmatyzmem, który pozbawia złudzeń, że w walce sektorów o wsparcie państw, ochrona zdrowia po raz pierwszy wygra. 

 

Scenariusz pesymistyczny

Musimy rozważyć także scenariusz pesymistyczny, w którym politycy rewidują zapisy „Ustawę 6%” i ograniczają tempo wzrostu nakładów na zdrowie np. licząc je w odniesieniu do wartości PKB szacowanej przez GUS dla danego roku, spełniając tym samym żądania wielu środowisk, które wcześniej krytykowały metodę liczenia nakładów. W tym wariancie nakłady na zdrowie będą mogły już w tym roku być niższe niż pierwotnie planowano, podobnie będzie w roku 2021 pomimo prognozowanego przez KE odbicia gospodarczego, szacowanego dla Polski na poziomie 4,1%. Potencjalna decyzja o redukcji nakładów na ochronę zdrowia będzie jednak jednoznacznym sygnałem do pacjentów i pracowników sektora, że wyniesienie zdrowia na sztandary w czasie pandemii miało charakter krótkotrwały i nie jest odzwierciedleniem realnej zmiany priorytetów państwa. Będzie także dowodem na apetyt polityków na zaostrzenie ryzyka zdrowotnego w przyszłości i długotrwałe destabilizowanie publicznego systemu ochrony zdrowia. Nie ma wątpliwości, że alternatywą dla wzrostu nakładów publicznych na zdrowie jest przerzucenie ciężaru kosztów zabezpieczenia zdrowotnego na samych pacjentów. Co pogłębi nierówności w zdrowiu determinowane wielkością dochodu obywatela. W warunkach rosnącego bezrobocia i malejących wynagrodzeń konieczne jest wzmocnienie mechanizmów gwarancji opieki zdrowotnej na porównywalnym poziomie pod względem dostępności i jakości. Ale spełnienie tego warunku wymaga stałego monitorowania koszyka świadczeń zdrowotnych, określenia gwarancji państwa co do zakresu opieki, warunków jej udostępniania i poziomu technologicznego możliwego do sfinansowania w ramach tych środków, które mamy w dyspozycji. W warunkach dynamicznego postępu technologicznego niemożliwe jest aby jakiekolwiek państwo, w ramach podstawowego ubezpieczenia, zagwarantowało szeroki i jednocześnie nowoczesny zakres świadczeń.

Tymczasem dzisiaj obiecujemy prawie wszystkim naszym obywatelom, prawie wszystko i prawie wszędzie. W rzeczywistości dostęp do skutecznej i bezpiecznej opieki zdrowotnej jest ograniczony.  Odkładana w czasie rewizja koszyka świadczeń gwarantowanych i idąca w ślad za nią możliwość wprowadzenia ubezpieczeń dodatkowych lub dopłat do świadczeń nie objętych finansowaniem publicznych czyni nasz system zawiłym, opartym na licznych konfliktach interesów, nieefektywnym. 

Podsumowując, bez względu na przebieg zdarzeń w każdym z analizowanych scenariuszy stoimy wobec historycznej szansy, generowanej zagrożeniem epidemiologicznym i zmiany postaw samych pacjentów na odważną reformę systemu opieki zdrowotnej. Finanse ochrony zdrowia muszą zostać podporządkowane konkretnym, mierzalnym, realnym i akceptowalnym celom zdrowotnym. Pieniądz to bowiem środek, a nie cel. Brak powiązania dyskusji o pieniądzach z doprecyzowaniem wartości zdrowotnej, którą chcemy dzięki nim wytworzyć, modelu opieki, który zagwarantuje najwyższą wydajność systemu i najlepsze zaspokojenie oczekiwań pacjentów i stabilne środowisko pracy kadrom medycznym jest mało wartościowe. 

Małgorzata Gałązka-Sobotka

Dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia oraz Center of Value Based Healthcare

Uczelnia Łazarskiego

Małgorzata Gałązka-Sobotka
Dziękujemy! Twój komentarz został pomyślnie dodany i oczekuje na moderację.

Dodaj komentarz