Październik miesiącem świadomości raka piersi. Jak wygląda leczenie w Polsce?

23 Października 2020, 10:33

Październik to miesiąc świadomości raka piersi. Dużo mówi się o profilaktyce. W dobie COVID-19 alarmujące są informacje o opóźnionej diagnostyce. O dostępności terapii dla pacjentek z rakiem piersi Polityka Zdrowotna rozmawiała z dr n.med. Agnieszką Jagiełło-Gruszfeld.

Jak się ma leczenie, na które mogą liczyć Polki do najnowszych światowych standardów?

Trzeba przyznać, że jest nieźle, nie jesteśmy już tak bardzo w tyle za światowymi standardami. W ostatnim czasie odnotowaliśmy duży postęp. I właściwie w tej chwili większość leków zarejestrowanych w leczeniu raka piersi i rekomendowanych przez ESMO, czyli europejską organizację onkologiczną, do finansowania w krajach członkowskich Unii jest po prostu w Polsce refundowanych. Mamy pewne opóźnienie, ale nieduże.

To gdzie jest ta luka? Które pacjentki nie mogą liczyć na takie terapie, jak w innych krajach?

Jeżeli chodzi o raka hormonozależnego, to właściwie można powiedzieć, że jesteśmy na bieżąco. Pewnie niedługo będzie tu refundowany jeszcze alpelisib, ale to bardzo świeża sprawa. W trójnegatywnym raku piersi ESMO sugeruje, by w stadium rozsianym w pierwszej linii leczenia sięgać po immunoterapię. Tu też nie ma refundacji, aczkolwiek to wskazanie pojawiło się dopiero w ubiegłym roku, a to bardzo drogi lek. Brakuje też refundacji dwóch stosowanych na świecie leków dla pacjentek z mutacją genów BRCA. Na takie leczenie jak za granicą nie mogą też liczyć polskie pacjentki z wczesnym HER2-dodatnim rakiem piersi. Tu brakuje neratinibu w leczeniu uzupełniającym i trastuzumabu emtanzyny w leczeniu choroby resztkowej.

Mówi Pani o różnych lekach stosowanych w leczeniu różnych podtypów raka piersi – wyjaśnijmy, że rak piersi to nie jest jedna choroba, tylko zespół chorób, które leczy się w różny sposób, w zależności od biologii guza. Zmieniła się też kolejność stosowanych terapii. Kiedyś raka najpierw się wycinało – dziś w wielu przypadkach lekarze skłaniają się ku temu, by najpierw podawać leki, a później robić operację…

Kilka lat temu zmienił się standard postępowania w stosunku do kobiet chorych na raki gorzej rokujące trójnegatywne i HER2 pozytywne. Zgodnie z obecnie obowiązującym standardem w przypadku rozpoznania takich podtypów biologicznych zaczynamy od leczenia systemowego. Czyli pacjentka po rozpoznaniu raka nie trafia od razu na stół operacyjny, tylko najpierw otrzymuje chemioterapię i w przypadku raka HER2 pozytywnego leczenie celowane. Dopiero po zastosowaniu tej terapii jest operowana.

Dzięki temu wiadomo, czy leczenie działa… 

Cała koncepcja leczenia okołooperacyjnego – zarówno przedoperacyjnego jak i pooperacyjnego polega na tym, żeby zniszczyć nie tyle komórki, które są w piersi, bo one i tak zostają usunięte w trakcie operacji, ale te, które mogą krążyć w ciele. To właśnie te komórki mogą po jakimś czasie zacząć się namnażać tworząc przerzuty. Jeśli stosujemy leczenie systemowe po operacji – nie jesteśmy w stanie sprawdzić, czy ono działa, bo nie mamy żadnego monitora. Natomiast jeżeli leczymy pacjentkę przedoperacyjnie - możemy zauważyć czy guz piersi się zmniejsza. Jeżeli tak, to z dużym prawdopodobieństwem można podejrzewać, że komórki krążące gdzieś w człowieku również zostają zniszczone czy też uszkodzone przez zastosowaną terapię. Wtedy, co potwierdzają liczne badania kliniczne, zmniejsza się prawdopodobieństwo nawrotu choroby. Mówiąc wprost - im większa regresja guza pod wpływem leczenia, tym większa szansa na całkowite wyleczenie pacjentki. 

Stąd radość pacjentek, kiedy po leczeniu przedoperacyjnym i operacji dowiadują się, że nie znaleziono komórek nowotworowych. Ale zdarzają się również przypadki, gdy odpowiedź na leczenie nie jest całkowita. Guz może się zmniejszyć, ale nie znika całkowicie – wtedy mamy do czynienia z chorobą resztkową.

Im mniejszy guz pozostał po leczeniu tym lepiej, ale obecność choroby resztkowej sugeruje, że chemioterapia i ewentualne leczenie celowane, które zastosowaliśmy u pacjentki nie było aż tak skuteczne, jakbyśmy tego oczekiwali. 

Co można zrobić w takiej sytuacji?

Niedawno przeprowadzono szereg badań klinicznych dotyczących takich właśnie przypadków. Jednym z nich było badanie KATHERINE, które objęło tylko pacjentki z HER2-dodatnim rakiem piersi i chorobą resztkową. Przydzielono je do dwóch grup. W jednej grupie pacjentki kontynuowały leczenie celowane już bez chemioterapii, czyli innymi słowy dostawały pojedynczą blokadę. Natomiast w drugim ramieniu pacjentki otrzymywały lek dotychczas stosowany w terapii zaawansowanego raka piersi. Jak się okazało pacjentki z tej drugiej grupy miały rzadziej nawrót choroby pod postacią przerzutów odległych, a nawet jeśli ten nawrót się pojawiał – to pojawiał się później. 

Jak duża była różnica?

Korzyść po 3 letnim okresie obserwacji wynosiła około 11 procent – rozumiana jako poprawa czasu wolnego od choroby inwazyjnej.  To oznacza, że mniej więcej po 41 miesiącach obserwacji, o połowę mniej pacjentek otrzymujących terapię charakterystyczną dla zaawansowanego raka piersi, miało nawrót choroby - w porównaniu z pacjentkami leczonymi według dotychczas obowiązującego standardu .

Jak wiele pacjentek mogłoby skorzystać z tej terapii?

Raka HER2 pozytywnego rozpoznajemy u 20-25 procent pacjentek z rakiem piersi. Około  60 procent z nich ma całkowitą remisję. Choroba resztkowa dotyczy więc 40 procent pacjentek. To około 1500 kobiet rocznie. 

A na czym polega różnica w tych terapiach? 

W pierwszej, lek łączy się z cytostatykiem, czyli chemioterapią. Emtanzyna jest przy pomocy wiązań chemicznych dołączona do trastuzumabu, który w komórce nowotworowej zaś łączy się z receptorem HER2 niejako dostarcza tę chemię bezpośrednio do środka komórki nowotworowej. Dzięki temu ta komórka zostaje zniszczona. 

Jeśli chemioterapię podajemy równolegle z podwójną blokadą, czyli terapią celowaną – to chemioterapia częściowo dociera do komórki nowotworowej, a częściowo nie.  Natomiast tu jest ona niejako doprowadzona, przywleczona bezpośrednio do tej komórki za pośrednictwem leku celowanego. 

Dzięki temu wiązaniu emtanzyna, która jest bardzo toksyczna trafia tylko do komórek nowotworowych, przez co jest mniej toksyczna. 

Tak, ilość podanej emtanzyny jest znacznie mniejsza, a działanie skuteczne, bo lek trafia dokładnie tam, gdzie powinien. 

Czy terapia tym lekiem w chorobie resztkowej weszła już do światowych zaleceń?

Tak – jest zalecana przez ESMO i przez ASCO. To w tej chwili światowy standard.

Kiedy polskie pacjentki będą mogły skorzystać z takiego leczenia?

Mam nadzieję, że jak najszybciej, że ministerstwo znajdzie środki. Tym bardziej, że tu chodzi o stosunkowo niewielką grupę chorych. 

To nie tylko poprawa jakości życia ale i rokowań pacjentek. Leczenie nawrotu zawsze jest droższe niż prewencja. 

Zdecydowanie. Warto też podkreślić, że pacjentki z rakiem HER2-dodatnim, które będą miały nawrót choroby i tak w którymś momencie dostaną T-DM1. Tyle, że wtedy będą miały już chorobę rozsianą. Gdyby dostały tę terapię wcześniej – mogłoby nie dojść do rozsiewu choroby, co jest wartością samą w sobie. Natomiast z punktu widzenia finansowego koszt będzie praktycznie taki sam. Chodzi o przesunięcie w systemie tak, by przeciwdziałać przerzutom, a nie leczyć, gdy się już pojawią.

Bez refundacji pacjentkom z chorobą resztkową pozostaje zakup leku, który jest bardzo drogi, albo czekanie na przerzuty.

Jeśli te pacjentki wrócą do nas z chorobą rozsianą i tak w którejś linii leczenia tę terapię dostaną.

To kwestia decyzji o rozsądnym przesunięciu kosztów.

Niestety, u nas w medycynie w ogóle jest taka tendencja, by płacić później niż wcześniej. Natomiast w tym wypadku warto wydać pieniądze dziś, po to, byśmy nie musieli ich wydawać za trzy lata. Pacjentka, która dostanie ten sam lek już w rozsianym stadium raka piersi ma znacznie gorsze rokowania niż pacjentka, która dostanie go wcześniej. Ta druga ma szansę na wyleczenie. 

A jak z Pani perspektywy przebiega leczenie raka piersi w dobie koronawirusa? Zauważa Pani różnicę?

Niestety zauważam. Nie umiem powiedzieć na ile winny jest sam koronawirus i utrudnienia systemowe z nim związane, a na ile pacjentki w ten sposób tłumaczą swoje opóźnienia. Natomiast te opóźnienia są wyraźnie zauważalne. Nawet wczoraj była u mnie młoda, trzydziestoparoletnia pacjentka z dość sporym guzem, która była czujna, bo miała obciążoną historię rodzinną. W związku z tym wykonywała samobadanie piersi i robiła regularnie USG. Opowiadała, że była zapisana na USG na wiosnę, badanie odwołano ze względu na COVID. W czerwcu sama wyczuła guzek i rozpoczęła diagnostykę. Dziś zastanawia się, czy gdyby poszła na badanie w kwietniu, to jej trójnegatywny rak zostałby wykryty na wcześniejszym etapie. Takie przykłady można mnożyć. Ludzie bali się wyjść z domu, przychodnie działały w innym trybie, pacjenci mieli utrudniony dostęp do badań, nie dostawali skierowań. Takie historie są w tej chwili na porządku dziennym. 

Dziękujemy! Twój komentarz został pomyślnie dodany i oczekuje na moderację.

Dodaj komentarz