Rak płuca – nowe możliwości w refundacji, stare bariery diagnostyczne

18 Grudnia 2020, 16:06 rentgen płuca lekarz diagnostyka prześwietlenie

Rak płuca co roku wykrywany jest u ponad 23 tys. Polaków. Niestety nadal, w większości przypadków, w zbyt zaawansowanym stadium. Opóźnienia w diagnostyce nie są rzadkością, a i często nie jest ona kompleksowa, co odbiera części pacjentów szansę na optymalne leczenie celowane. Projekt styczniowej listy refundacyjnej otwiera nowe możliwości leczenia tego nowotworu. Teraz potrzeba jeszcze zniesienia barier ograniczających dostęp do tych terapii dla pacjentów.

Trzeba pamiętać, że nowotwór płuca ma zazwyczaj szybki przebieg, a więc ważny jest równie szybki, jeśli nie szybszy, dostęp do kompleksowej diagnostyki. Tymczasem w wielu ośrodkach wydłużają się kolejki do wykonania tomografii komputerowej czy bronchoskopii, a diagnostyka molekularna nie jest wykonywana kompleksowo. To często opóźnia wykonanie zabiegów operacyjnych, zastosowanie chemioradioterapii czy leczenie systemowe, w tym terapii ukierunkowanych molekularnie. 

Problemy diagnostyczno-terapeutyczne dotyczą również chorych z zaawansowanym rakiem płuca, a takich pacjentów jest najwięcej. Dostęp do diagnostyki czynników predykcyjnych dla chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca jest w Polsce nierównomierny. Przez brak takiej diagnostyki lub opóźnienia w jej wykonaniu, wielu chorych traci możliwość leczenia personalizowanego.

Szybka i kompletna diagnostyka

Jednym z wyzwań w leczeniu raka płuca jest więc poprawa w zakresie diagnostyki, ponieważ to od niej zależy dalsze optymalne leczenie pacjenta. 

Prof. Joanna Chorostowska- Wynimko z Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc podkreśla, że diagnostyka molekularna raka płuca powinna być diagnostyką kompleksową. Co to oznacza? Powinna obejmować wszystkie te biomarkery, które będą skutkowały w warunkach programu lekowego Ministerstwa Zdrowia kwalifikacją do leczenia. - Jeżeli są wskazania do diagnostyki i leczenia, to należy wykonać całą diagnostykę, a nie tylko jej część (np. jeden biomarker), czyli należy wykonać wszystkie badania molekularne - wskazuje.

Wyjaśnia, że przy obecnym zakresie programu lekowego, diagnostyka ta w Polsce obejmuje trzy markery molekularne, a więc mutację genu EGFR, rearanżację genu ALK1 i rearanżację genu ROS1. Obecnie dla każdego biomarkera wykonywany jest oddzielny test. - Diagnostyka jest wykonywana krok po kroku, zużywając i tak ograniczony materiał pobrany od pacjenta - mówi prof. J. Chorostowska-Wynimko dodając jednocześnie, że są już ośrodki, które stosują sekwencjonowanie nowej generacji, czyli technologię pozwalającą na równoczasową ocenę wielu biomarkerów. Coraz częściej pojawia się koncepcja tzw, „paszportu molekularnego”, którym dysponowałby każdy pacjent z rozpoznaniem raka płuca. To niewątpliwie ułatwiłoby dostęp do terapii celowanych i w długiej perspektywie miałoby wpływ na przeżycia wieloletnie. Zastosowanie bowiem jak najszybciej terapii uszytej na miarę, zwiększa przeżycia liczone dziś w latach.

Ministerstwo Zdrowia jest w trakcie wprowadzania zmian w organizacji i finansowaniu diagnostyki patomorfologicznej, certyfikowania ośrodków, co powinno wpłynąć na poprawę jakości tych badań. Planowane jest też wprowadzenie ośrodków referencyjnych dla raka płuca, tzw. lung cancer unitów, co również ułatwi koordynację diagnostyki i leczenia. Na mapie tych planów powinny też znaleźć się swego rodzaju wymuszenia systemowe, tzn. powiązanie na przykład obowiązku wykonania panelu badań molekularnych przed przejściem do kolejnej procedury medycznej. Według prof. J. Chorostowskiej-Wynimko, diagnostyka raka płuca wymaga usprawnienia i skoordynowania tak, aby dostępność dla pacjentów była szersza, efektywność - pod względem czasu i jakości - była lepsza i aby ta diagnostyka była kompletna i kompleksowa. Po finalnym etapie musi dostarczać takich informacji, które pozwolą podjąć optymalne decyzje dotyczące leczenia konkretnego pacjenta.

Kwestia czasu jest tu szczególnie istotna dla pacjentów z rakiem płuca. Wyeliminowanie jakichkolwiek opóźnień, które powodują, że leczenie nie jest rozpoczynane tak szybko, jak mogłoby powinno być, jest sprawą kluczową. 

Nowe opcje leczenia

Zmiany dotyczące diagnostyki są tym bardziej istotne, że w projekcie styczniowej listy refundacyjnej resort zdrowia zaproponował nowe opcje leczenia w raku płuca. 

- Największe znaczenie ma - według mnie - wprowadzenie durwalumabu do programu lekowego. Durwalumab będzie stosowany w ramach konsolidującej immunoterapii u chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca w stadium zaawansowania miejscowego, którzy wcześniej zostali poddani jednoczesnej radiochemioterapii i uzyskali  odpowiedź  obiektywną lub przynajmniej  nie doszło do  progresji choroby – wskazuje prof. Maciej Krzakowski, konsultant krajowy ds. onkologii klinicznej.

Jak dodaje, problemem  będzie  jednak wykorzystanie  immunoterapii  konsolidującej, ponieważ w Polsce zdecydowanie zbyt mało  chorych  otrzymuje wspomniane leczenie  (niespełna 20 proc. chorych na miejscowo zaawansowanego raka niedrobnokomórkowego).

-  Konsolidujące leczenie durwalumabem, po jednoczesnej radiochemioterapii,  w  omawianym wskazaniu  zwiększa niemal dwukrotnie odsetek  przeżycia wieloletniego, a mediana czasu przeżycia wolnego od progresji choroby jest większa o około 11 miesięcy w porównaniu do chorych poddawanych jedynie radiochemioterapii – wyjaśnia dodaje, że konsolidujące leczenie durwalumabem, co istotne, nie wpływa negatywnie na jakość  życia chorych.

Personalizacja leczenia

Kolejna opcja w projekcie listy refundacyjnej to przeniesienie możliwości leczenia ozymertynibem na wcześniejszy etap leczenia, a leczyć wcześniej to znaczy leczyć lepiej. Zwłaszcza w onkologii. Tym bardziej, że lek ten jako jedyny spośród inhibitorów kinazy tyrozynowej EGFR, pokonuje barierę krew mózg, działając w przypadku przerzutów do ośrodkowego układu nerwowego. 

- Wprowadzenie do programu lekowego  ozymertynibu we wczesnej linii powiększa spektrum możliwości  leczenia chorych na uogólnionego  raka niedrobnokomórkowego płuca  z  obecnością mutacji  w genie EGFR (około 12 proc.  chorych z wymienionym rozpoznaniem) – ocenia prof. M. Krzakowski.

Odnosząc się do projektu listy wskazuje, że podobne znaczenie ma  udostępnienie  immunochemioterapii stosowanej w skojarzeniu z chemioterapią, aczkolwiek należy  bardzo racjonalnie  wykorzystywać  wymienioną metodę  z  uwzględnieniem  charakterystyki klinicznej chorych. Tu istotna jest kwestia obecności nasilonych objawów lub znaczne zaawansowanie choroby, a także istnienie, u części chorych, przeciwwskazań do immunoterapii lub chemioterapii.

W ocenie prof. M. Krzakowskiego, poszerzenie zakresu możliwości leczenia pierwszej linii chorych na uogólnionego niedrobnokomórkowego raka płuca przez udostępnienie inhibitora EGFR III generacji oraz immunochemioterapii, umożliwi większą personalizację postępowania u pacjentów.

Najlepsze na początek

W opinii co do przełomu w refundacji, prof. Krzakowski nie jest odosbniony. Także dr n. med. Ewa Chmielowska, Ordynator Pododdziału Chemioterapii w Specjalistycznym Szpitalu Onkologicznym w Tomaszowie Mazowieckim. ocenia, ze przesunięcie ozymertynibu do pierwszej linii to niewątpliwie zmiana w dobrymi i oczekiwanym od dawna kierunku. 

- To korzyść dla pacjentów, ponieważ lek ten w pierwszej linii daje dłuższe przeżycia pacjentów niż stosowany w leczeniu w kolejnej linii. Daje dłuższe przeżycie niż inhibitory starej generacji – wskazuje dr Chmielowska.

Według niej, to jest też dodatkowa motywacja diagnostyczna dla wszystkich lekarzy, ponieważ w starym układzie w I linii można było dać chemioterapię, a w drugiej inhibitory EGFR, natomiast wyniki takiego leczenia są gorsze biorąc pod uwagę czas do progresji i czas przeżycia. 

- To podstawowa zasada: najlepsze na początek, bo wtedy pacjent jest w dobrym stanie ogólnym, nie jest zmęczony leczeniem, ryzyko powikłań jest zdecydowanie mniejsze i spełnione jest to, o czym marzy pacjent, czyli długa odpowiedź na leczenie – podkreśla.

Zwraca też uwagę na przewagę tego leku w grupie inhibitorów EGFR pod względem profilu bezpieczeństwa. - Lek ten jest doskonale tolerowany, nie powoduje objawów skórnych – wyjaśnia.

Dodatkowo – jak podkreśla dr E. Chmielowska – lek ten jest skuteczny u pacjentów z przerzutami do ośrodkowego układu nerwowego oraz zapobiega powstawaniu takich przerzutów.

Jakie jeszcze wyzwania?

Dodatkowe wskazania w zakresie farmakoterapii projektowane na nowej liście refundacyjnej wpłyną na szerszy dostęp pacjentów z rakiem płuca do leczenia i zwyczajnie wydłużenie im życia.

Prof. M. Krzakowski pytany o priorytetowe działania zwiększające przeżywalność pacjentów wskazuje, że najważniejszą metodą przeciwdziałania zagrożeniom związanym z rakiem płuca jest wykorzystanie możliwości profilaktyki pierwotnej. Najprościej rzecz ujmując chodzi o wyeliminowanie narażenia na działanie szkodliwych składników dymu tytoniowego. Równie ważne jednak jest zwiększenie  liczby osób uczestniczących w programie wykrywania raka płuca we wczesnym stadium. Chodzi o badanie za pomocą niskodawkowej tomografii komputerowej. To wymaga jednak prac nad powszechnym dostępem do tego typu obserwacji.

- Poprawienie rokowania chorych na raka płuca można osiągnąć przez usprawnienie diagnostyki oraz większe wykorzystanie dostępnych metod leczenia w ramach postępowania skojarzonego. Kompleksowe postępowanie z udziałem pełnego zakresu metod diagnostycznych i terapeutycznych jest możliwe obecnie w nielicznych ośrodkach, które posiadają dostępność wszystkich wykorzystywanych metod w jednej lokalizacji - podkreśla.

Konieczność prowadzenia postępowania diagnostycznego i terapeutycznego w różnych ośrodkach jest jedną z głównych przyczyn opóźnień i nieprawidłowości w określaniu dokładnego rozpoznania oraz zaawansowania, a także powoduje niedostateczne wykorzystywanie skojarzonego leczenia. Jak ocenia prof. M. Krzakowski, przyczyną trudności w skutecznym leczeniu raka płuca jest również niedostateczna liczba specjalistów w niektórych dziedzinach. To jednak powszechny problem w polskim systemie ochrony zdrowia.

Jakość, czyli...

Poza wspomnianymi wdrożeniami, konieczne jest również wprowadzenie systemu obiektywnego określania jakości postępowania, na przykład:

- wskaźnik doszczętnych resekcji miąższu płucnego wobec ogólnej liczby chorych z rozpoznaniem raka płuca

- częstość stosowania jednoczasowej radiochemioterapii wobec liczby chorych na miejscowo zaawansowanego raka płuca 

lub

- częstość stosowania leczenia ukierunkowanego molekularnie i immunoterapii wobec ogólnej liczby z wskazaniami ustalonymi na podstawie analizy biomarkerów predykcyjnych.   

Z kolei w zakresie diagnostyki raka płuca należy poprawić dostępność metod obrazowania (przede wszystkim – komputerowa tomografia klatki piersiowej i pozytonowa tomografia emisyjna) oraz jakość badań patomorfologicznych (w tym – badań predykcyjnych czynników genetyczno-molekularnych).

Struktura wykorzystania dostępnych metod leczenia systemowego chorych na uogólnionego raka płuca wskazuje na zbyt częste stosowanie chemioterapii w stosunku do innych metod (leki ukierunkowane molekularnie i immunoterapia). - W przypadku leków ukierunkowanych molekularnie liczba leczonych jest wyraźnie mniejsza w stosunku do częstości występowania nieprawidłowości genetycznych stanowiących wskazanie do stosowania leków anty-EGFR, anty-ALK i anty-ROS1) - podkreśla prof. M. Krzakowski.

Uzasadnione jest też wprowadzenia zasadniczych zmian organizacyjnych w systemie opieki nad chorymi na raka płuca. Chodzi o stworzenie ośrodków kompleksowego i koordynowanego postępowania (tzw. lung cancer unit), współpracujących ze sobą w ramach Krajowej Sieci Onkologicznej. Usprawni to proces i umożliwi monitorowanie wyników. Koordynowane działania mogą poprawić proces diagnostyki i leczenia w raku płuca. Najważniejsze jest jednak, aby przestać o tym rozmawiać i zacząć to realizować.

Dziękujemy! Twój komentarz został pomyślnie dodany i oczekuje na moderację.

Dodaj komentarz