PZU Życie SA zmieni definicję chemioterapii. Dlaczego?

29 Grudnia 2020, 11:13 rak nowotwór chemioterapia onkologia pacjent

PZU Życie SA wprowadza nową definicję chemioterapii w ogólnych warunkach ubezpieczeń (OWU) – to skutek działań Prezesa UOKiK.
W efekcie ubezpieczyciel będzie wypłacał świadczenia także w sytuacji, gdy lek jest podawany doustnie, a nie jak wcześniej – tylko w zastrzykach.

Jak poinformował we wtorek UOKiK, do urzędu wpłynęła skarga konsumenta, któremu Powszechny Zakład Ubezpieczeń Życie SA odmówił zwrotu kosztów terapii przewlekłej białaczki limfocytowej, chociaż wykupił on polisę na wypadek specjalistycznego leczenia. Ubezpieczyciel tłumaczył, że według definicji zawartej w OWU chemioterapia obejmuje tylko leczenie za pomocą leków przeciwnowotworowych podawanych drogą pozajelitową, a pacjent przyjmował je doustnie.

Sprawa wzbudziła wątpliwości Prezesa UOKiK, który wszczął postępowanie wyjaśniające i wystąpił do spółki o zmianę praktyk. Jak informuje UOKiK, w efekcie PZU Życie zmieni definicję chemioterapii w warunkach umów, a także umożliwi dochodzenie roszczeń osobom, wobec których po 1 stycznia 2017 r. wydał decyzję odmowną.

- Definicje medyczne zawarte w ogólnych warunkach ubezpieczeń muszą być przejrzyste i jednoznaczne. Nie mogą zawężać pojęć chorób czy terapii. Trzeba pamiętać, że o sposobie leczenia za każdym razem decyduje lekarz. Jeśli uzna on, że w danym przypadku najlepsze rezultaty przyniosą leki podawane doustnie, to nie może to być powodem odmowy wypłaty świadczenia. Dzięki temu, że spółka PZU Życie zmieni definicję i uwzględni roszczenia poszkodowanych konsumentów, uniknie postawienia zarzutów – mówi Tomasz Chróstny, Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów.

Nowa definicja z korzyścią dla pacjentów

Do tej pory w OWU będących przedmiotem postępowania, stosowanych przez PZU Życie chemioterapia była określana jako „metoda systemowego leczenia choroby nowotworowej za pomocą przynajmniej jednego leku z grupy leków L według klasyfikacji ATC podanego drogą pozajelitową”.

Zgodnie z tą definicją spółka odmawiała wypłaty świadczeń zarówno wtedy, gdy leki były podawane doustnie, jak też gdy działały tylko na jeden organ czy komórki nowotworowe, a nie systemowo – na cały organizm. Po negocjacjach Prezesa UOKiK z PZU Życie i konsultacji z Rzecznikiem Praw Pacjenta, ubezpieczyciel przyjął nową definicję chemioterapii jako „metody leczenia nowotworu złośliwego z zastosowaniem przynajmniej jednego leku przeciwnowotworowego należącego do grupy L01 klasyfikacji ATC” z wyłączeniem, że „ochrona nie obejmuje zastosowania leków hormonalnych grupy L02, immunostymulujących grupy L03 oraz immunosupresyjnych grupy L04 klasyfikacji ATC w leczeniu nowotworu złośliwego”. W nowej definicji nie ma już więc ani warunku działania na cały organizm, ani ograniczeń w sposobie podawania leków.

Osoby, którym PZU Życie odmówił po 1 stycznia 2017 r. wypłaty świadczenia na podstawie starej definicji chemioterapii, będą miały szansę na jego uzyskanie; ponieważ zostaną powiadomione o takiej możliwości i będą mogły ponowne złożyć wniosek o wypłatę.

Jak przypomina UOKiK, podobną sprawą zajmował się już w 2010 r. Wówczas wątpliwości wzbudziła stosowana przez PZU Życie definicja zawału serca, na podstawie której spółka odmawiała wypłaty odszkodowań wielu pacjentom. Wówczas firma otrzymała karę blisko 4 mln zł za wprowadzanie konsumentów w błąd.

Źródło: UOKiK

Dziękujemy! Twój komentarz został pomyślnie dodany i oczekuje na moderację.

Dodaj komentarz