Rak płuca - krok w dobrym kierunku

03 Lutego 2021, 10:52

Rak płuca to jeden z głównych zabójców onkologicznych w naszym kraju. Pacjenci z niedrobnokomórkowym rakiem płuca zyskali od stycznia nowe szanse na skuteczne leczenie i wydłużenie czasu przeżycia. Lista refundacyjna przyniosła bowiem zmodyfikowany program leczenia tego nowotworu. Jednak z tej możliwości korzysta znacznie mniej pacjentów niż powinno, ponieważ nadal są bariery ograniczające dostęp do tych terapii. Co trzeba zmienić, aby pomóc pacjentom, dla których liczy się czas?

Co roku rak płuca wykrywany jest u ponad 23 tys. Polaków, zwykle niestety już w zaawansowanym stadium. Nowotwór postępuje zazwyczaj bardzo szybko. Diagnostyka, która jest pierwszym etapem w rozpoznaniu, ale także w doborze optymalnej terapii, nie zawsze jest wykonywana na czas i kompleksowo. A to szczególnie istotne, gdy pojawia się dostęp do nowych możliwości leczenia.

W wyniku niewykonywania badań molekularnych, które pozwalają określić mutację genetyczną, część pacjentów traci szansę na właściwe leczenie celowane, skuteczne tylko w określonych mutacjach. A mogło by dzięki temu dłużej żyć. Choć decyzją obecnego wiceministra zdrowia Macieja Miłkowskiego na listach refundacyjnych zaszły duże zmiany dla chorych z rakiem płuca, to jednak istnieje ryzyko, że mogą one nie być w pełni wykorzystane. Tym samym część pacjentów straci szanse na optymalne leczenie ukierunkowane molekularnie.

Diagnostyka do poprawy

Jednym z kulejących elementów systemu diagnostyki w niektórych ośrodkach jest ograniczone wykonywanie badań molekularnych, które przy obecnym zakresie programu lekowego powinny obejmować trzy markery: mutację genu EGFR, rearanżację genu ALK1 i rearanżację genu ROS1. Drugi element to opóźnienia.

Po rozszerzeniu od stycznia programu lekowego i włączeniu do refundacji terapii ozymertynibem w I linii leczenia, szczególnie istotny jest wynik badania w kierunku mutacji EGFR.

Według dr n. med. Katarzyny Stencel z Katedry I Kliniki Onkologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu są jeszcze ośrodki, w których łatwo rozpoczyna się chemioterapię odraczając badania molekularne, m.in. EGFR i zostawiając leczenie ukierunkowane molekularnie ewentualnie na później. To błąd w sztuce. - Doskonale wiemy, że zastosowanie leków ukierunkowanych molekularnie właśnie w I linii daje chorym największe szanse na wydłużenie przeżycia, ale mało tego – na wydłużenie czasu wolnego od progresji choroby, a wiadomo, że to czas wolny od objawów choroby, w dobrym komforcie życia - podkreśla dr K. Stencel.

Niekiedy opóźnienia w diagnostyce molekularnej wynikają m.in. z niewłaściwego pobrania materiału do badania. - Zawsze powinniśmy dążyć do tego, aby materiał do badania był pobrany w odpowiedniej ilości i odpowiedniej jakości – podkreśla dr K. Stencel i dodaje, że tutaj pojawia się konieczność lepszego szkolenia bronchoskopistów i radiologów.

Ponadto rak płuca często jest rozpoznawany w placówkach pulmonologicznych, a nie onkologicznych. - Zależy nam na tym, aby diagnostyka molekularna odbywała się już na poziomie pulmonologii, tzn. jeżeli pacjent uzyskuje rozpoznanie histopatologiczne raka gruczołowego, aby ten materiał był przekazywany automatycznie do badań molekularnych – wskazuje dr K. Stencel. Pacjent oczekując na konsultację onkologiczną równocześnie czekałby wówczas na wynik badania molekularnego i trafiał do onkologa już z kompletem wyników badań. To pozwoliłoby na szybkie wdrożenie leczenia celowanego. - Teraz dysponując ozymertynibem już w I linii leczenia, to przeżycie pacjenta może być jeszcze dłuższe, a dodatkowo przy tym leku mamy też ochronę ośrodkowego układu nerwowego, czyli mniejszy odsetek rozsiewów do układu nerwowego – dodaje.

Niezbędna wydaje się więc szersza edukacja w środowisku pulmonologów w zakresie istoty badań molekularnych tak, aby wszystkie ośrodki realizowały ją w odpowiednim momencie i kompleksowo.

Wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski sugeruje, że ta kwestia powinna zostać uregulowana pomiędzy specjalistami. Według niego, warto, aby onkolodzy spotkali się z pulmonologami i wspólnie ustalili zasady współpracy.

Poza małymi wyjątkami, do tego typu współpracy nie udało się jednak dojść od kilku lat, powstaje zatem pytanie czy możliwe jest jej osiągnięcie bez wyznaczenia ram systemowych, które będą stanowczo egzekwowane? Gra jest warta przysłowiowej „świeczki” - chodzi przecież o zapewnienie pacjentom takich samych standardów diagnostyki i leczenia niezależnie od miejsca zamieszkania.

Bez wątpienia poprawę sytuacji w tym zakresie może przynieść zapowiadane przez resort zdrowia wdrożenie Lung Cancer Unitów i takie zaplanowanie systemu opieki, które będzie uwzględniać fakt, że około połowa pacjentów z rakiem płuca trafia do placówek pulmonologicznych. Przykład Breast Cancer Unitów i kompleksowego leczenia raka piersi przyniósł taki efekt. W przypadku raka piersi nikt się już dziś nie zastanawia i nie zwleka z oznaczaniem pacjentce, np. statusu ekspresji HER2, aby dobrać optymalną terapię ukierunkowaną molekularnie.

Jednoczasowa chemioradioterapia

Wśród długo oczekiwanych nowych opcji jakie pacjenci z rakiem płuca zyskali od stycznia jest także zastosowanie immunoterapii konsolidującej durwalumabem, czyli pierwszej  immunoterapii  w leczeniu miejscowo zaawansowanego nieoperacyjnego NDRP w stadium III, której intencją jest próba całkowitego wyleczenia. Warunkiem jest tu jednak wcześniejsza jednoczasowa radiochemioterapia.

W Polsce problemem jest niedostateczne wykorzystanie jednoczesnej radiochemioterapii, która poprawia rokowania pacjenta. Obecnie otrzymuje ją zaledwie ok. 15 proc. chorych, którzy faktycznie powinni być do tej procedury zakwalifikowani. Pozostali pacjenci poddawani są leczeniu sekwencyjnemu, czyli najpierw otrzymują chemioterapię, a następnie stosowana jest radykalna radioterapia, pomimo iż ten sposób zastosowania tych procedur jest mniej skuteczny niż wykonany w tym samym czasie. Być może jest jakaś część pacjentów, którzy otrzymują wyłącznie chemioterapię.

Sytuacja jest o tyle istotna, że efekt skuteczności jednoczesnej radiochemioterapii może być spotęgowany przez zastosowanie konsolidującego leczenia z wykorzystaniem durwalumabu. 

Przyczyną stosowania jednoczasowej radiochemioterapii tylko u części chorych jest m.in. brak możliwości zastosowania obu metod leczenia w jednym ośrodku i niedostateczna świadomość wartości jednoczesnego stosowania radio- i chemioterapii. Często leczenie rozpoczynane jest od chemioterapii, bez rozważenia możliwości zastosowania skojarzonego postępowania. Dopiero po stwierdzeniu braku efektu rozważa się radioterapię. 

Według dr K. Stencel wynika to m.in. z trudności logistycznych, konieczności zaangażowania wielu osób-specjalistów i małej liczby ośrodków, które mają oddziały chemioterapii i radioterapii pod jednym dachem, co powoduje w wielu przypadkach konieczność przewożenia pacjenta z ośrodka do ośrodka.

- W trakcie skojarzonej radiochemioterapii może też pojawić się więcej działań niepożądanych, co angażuje większe zasoby ludzkie i finansowe - wskazuje dr K. Stencel i podkreśla, że to wszystko sprowadza się do odpowiedniej wyceny. Została ona podniesiona jakiś czas temu, ale większa stawka dotyczy tylko tych ośrodków, które mają obie procedury pod jednym dachem.


Potrzebna nowa wycena?

- Mając takie narzędzie terapeutyczne jak durwalumab, czyli leczenie wydłużające średnio o 1,5 roku czas całkowitego przeżycia pacjenta, chcielibyśmy, aby tych jednoczasowych radiochemioterapii było więcej - podkreśla dr K. Stencel. Jak wskazuje, wykonanie jednoczasowo chemio- i radioterapii przez ośrodek, który nie ma obu procedur pod jednym dachem, wymaga większego nakładu pracy, więc zachętą mogłaby być lepsza wycena. - Pacjent może zyskać 1,5 roku przeżycia całkowitego, więc jest o co walczyć - przekonuje. Nowa rzetelna, odrębna wycena – jak uważa dr K. Stencel- pozwoliłaby też na lepszą sprawozdawczość.

- Przyjrzymy się na pewno wycenie – zapewnia wiceminister zdrowia M. Miłkowski. Jednocześnie przypomina, że wyższa wycena za jednoczasową radiochemioterapię w jednym ośrodku już obowiązuje i jej rentowność jest wyższa. Według niego, czas leczenia jest krótszy, więc powinno to opłacać się również NFZ.

Jak wskazuje M. Miłkowski, 15 proc. wykonywanych jednoczasowych radiochemioterapii to średnia dla kraju. Są jednak ośrodki, które realizują tę procedurę w znacznie większym zakresie i takie, które korzystają z niej w mniejszym stopniu.


Leczyć zgodnie ze standardami

W większości przypadków jednoczasowa radiochemioterapia powinna być standardem. Zastosowanie wyższej wyceny dla ośrodków, które realizują obie procedury kompleksowo pod jednym dachem, nie powinno być barierą dla pozostałych.

Według dr Beaty Jagielskiej, z-cy Dyrektora ds. Rozliczeń Świadczeń zdrowotnych i Lecznictwa Otwartego NIO w Warszawie, u większości chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca w III stopniu zaawansowania zasadniczą rolę w leczeniu odgrywa radioterapia, obecnie standardowo kojarzona z chemioterapią (radiochemioterapia). Jak podkreśla, leczenie jednoczasowe to procedura znana od lat, przeznaczona dla chorych na raka płuca w stadium miejscowego zaawansowania, u których jest szansa na radykalne leczenie z dobrym efektem klinicznym.

- Procedura hospitalizacji dla leczenia skojarzonego jest od kilku lat wyżej wyceniona od hospitalizacji w przypadku radioterapii samodzielnej - zaznacza dr B.Jagielska i wyjaśnia, że dotyczy to tych ośrodków, które prowadzą chemio- i radioterapię jednoczasową w tym samym podmiocie leczniczym.

 - Wariant skojarzonego leczenia chorego w dwóch ośrodkach, np. chory leży w ośrodku, gdzie ma prowadzoną chemioterapię i jest dowożony do innego ośrodka na radioterapię, też jest możliwy – podkreśla dr B. Jagielska i wskazuje, że chory z rakiem płuca w stadium miejscowego zaawansowania powinien być leczony optymalnie i zgodnie ze standardem.

Pojawia się pytanie, jak jeszcze można wpłynąć na wzrost wykonywania jednoczasowej radiochemioterapii? Może warto zastanowić się nad poszerzeniem dostępu do tej procedury dla szpitali, które nie mają radioterapii pod swoim dachem, ale współpracują z innym ośrodkiem w tym zakresie?

Koordynowana opieka niezbędna

Według prof. Joanny Chorostowskiej- Wynimko z Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie problem ze zbyt małym wykonywaniem jednoczasowej radiochemioterapii leży głównie po stronie organizacyjno-finansowej.

- Ta forma leczenia tym bardziej podkreśla konieczność wprowadzenia koordynowanej diagnostyki i leczenia raka płuca w Polsce, a więc nadzorowanej ścieżki pacjenta od etapu diagnostyki i potwierdzenia rozpoznania raka płuca po leczenie. Niezbędna jest współpraca specjalistów różnych dziedzin w ramach konsylium lekarskiego, ale także współdziałanie podmiotów realizujących poszczególne etapy procesu. Wówczas możliwe byłoby realizowanie trudniejszych organizacyjnie form leczenia, jak np. jednoczasowa chemioradioterapia - podkreśla. - Ta kwestia powinna być rozwiązana systemowo i myślę, że w tę stronę idą również prace nad projektem Lung Cancer Unit prowadzone w resorcie zdrowia - dodaje.

Druga kwestia, to różnice wycen. - Dobrym pomysłem byłoby wydzielenie takiej procedury jak jednoczasowa chemioradioterapia i odpowiednie opunktowanie tej procedury niezależnie od tego, czy szpital realizuje ją samodzielnie, czy też we współpracy ośrodkiem onkologicznym wykonującym naświetlania - uważa prof. J. Chorostowska-Wynimko.

Warto również rozważyć dopuszczenie realizacji części procedur jednoczasowej chemioradioterapii w trybie ambulatoryjnym. - Tworzenie alternatywnych rozwiązań zawsze jest dobrym pomysłem. Większość chorych nadal będzie leczona stacjonarnie, w warunkach szpitalnych, ale nawet dla niewielkiej grupy pacjentów należy stworzyć możliwość leczenia ambulatoryjnego. Ku zadowoleniu i chorych, i płatnika - uważa prof. J. Chorostowska-Wynimko. 

Jak dodaje, trzeba mieć zaufanie do rozsądku lekarzy i ich dbałości o bezpieczeństwo chorego. - Nikt nie będzie realizował ambulatoryjnie ryzykownych procedur, ale bywa tak, że pacjent jest w dobrym stanie i możemy podjąć próbę realizacji diagnostyki czy leczenia w warunkach pozaszpitalnych, z takim samym efektem - mówi i podkreśla, że warunkiem sukcesu będzie jednak przede wszystkim realna wycena uwzględniająca koszty w zależności od poziomu referencyjności ośrodka.

Pozostaje więc mieć nadzieję, że pacjenci z rakiem płuca będą leczeni optymalnie, z pełnym wykorzystaniem nowych dostępnych terapii, a ograniczenia dotyczące diagnostyki lub organizacji jednoczasowej radiochemioterapii nie będą przeszkodą w zastosowaniu najbardziej skutecznego leczenia. Chodzi przecież o przedłużenie życia tych chorych lub nawet ich wyleczenie.

Dziękujemy! Twój komentarz został pomyślnie dodany i oczekuje na moderację.

Dodaj komentarz