Ekspert: obecnie różnice w jakości opieki są ogromne

30 Lipca 2021, 9:28

Ustawa o jakości w ochronie zdrowia, której projekt w ubiegłym tygodniu trafił do konsultacji społecznych ma przede wszystkim przynieść korzyści pacjentom. Chodzi o system autoryzacji szpitali pod nadzorem NFZ, zasadę "no fault", a także nowy pozasądowy system odszkodowań za zdarzenia medyczne. O tym, jak i kiedy realnie powinno przełożyć się to na poprawę jakości opieki nad pacjentem Polityka Zdrowotna rozmawiała z Szymonem Chrostowskim, prezesem Fundacji Wygrajmy Zdrowie.

Polityka Zdrowotna: W ubiegłym tygodniu minister przedstawił założenia ustawy o jakości w ochronie zdrowia, a projekt trafił do konsultacji. Czy ustawa o jakości w ochronie zdrowia jest potrzebna i dlaczego?

Szymon Chrostowski: Projekt ustawy jest bardzo oczekiwany i wreszcie ujrzał światło dzienne. Trzeba przypomnieć, że to nie jest novum. W 2016 r. opracowano taki dokument, w bardzo podobnym kształcie do obecnego projektu.

Jako pacjenci od dawna więc na to czekamy. Taka ustawa jest bardzo potrzebna, przede wszystkim z punktu widzenia poprawy bezpieczeństwa pacjenta. To łączy się z gwarancją dla pacjenta, aby niezależnie od tego, do jakiej placówki trafi na leczenie, miał gwarancję, że ta opieka będzie kompleksowa i na wysoki poziomie, spełni podstawowe standardy. Chodzi tu nie tylko o aspekty kliniczne, ale także pozakliniczne.

Jak konkretnie poszczególne rozwiązania wpłyną na poprawę tego bezpieczeństwa pacjenta i jakości opieki?

Jako organizacje pacjenckie skupione w inicjatywie All.Can Polska badaliśmy model optymalnej ścieżki pacjenta w Dolnośląskim Centrum Onkologii (DCO). Projekt pokazał, że różne procesy można zoptymalizować również w szpitalu, od okienka rejestracyjnego po wypis ze szpitala i rehabilitację plus ocena tej opieki przez wypełnienie ankiety satysfakcji pacjenta na temat pobytu na oddziale.

Doświadczenia z DCO potwierdziły, że ocena tej satysfakcji pacjenta jest bardzo ważna. Aspekty, które pacjenci oceniają to m.in. wyżywienie, dostęp do leczenia przeciwbólowego czy zainteresowanie personelu, lekarzy oraz sposób informowania. W DCO poziom tej oceny był bardzo wysoki.

Wracając do podstaw projektu, to kolejny istotny aspekt stanowi system ”no fault” i specjalny fundusz odszkodowań oraz nowa ścieżka dochodzenia tych odszkodowań. Chodzi o pewnego rodzaju zadośćuczynienie za popełnione błędy lub zakażenia.

Co jeszcze daje nam kształt tej ustawy? Przede wszystkim umiejscawia odpowiedzialność placówek za jakość i przestrzeganie standardów w Narodowym Funduszu Zdrowia. Obecna koncepcja związana z Centrum Monitorowania Jakości nie do końca się sprawdziła. Np. projekt "Szpital bez bólu" pokazał, że niektóre placówki dostawały akredytację, po czym wracano tam do poprzednich praktyk. Nie było kontroli, czy te parametry jakościowe, które wiązały się z otrzymaniem akredytacji w projekcie, są cały czas utrzymywane. Nikt nie robił weryfikacji, nikt nie wracał do szpitala po roku, aby ocenić czy wszystko było robione zgodnie z tym, co oceniano przy akredytacji.

Projekt ustawy o jakości z 2016 r. przewidywał przeniesienie, odseparowanie tej oceny jakości od ministerstwa zdrowia, od płatnika do niezależnej instytucji, specjalnej agencji. To była piękna idea, bo chcielibyśmy, aby te rzeczy oceniała instytucja niezależna, a nie ci, którzy tworzą prawo. Niestety w Polsce nie da się tego tak zorganizować. Część dyrektorów szpitali nie chce bowiem poddawać się pewnym ocenom, procedurom. Wyznają zasadę, że jest dobrze tak, jak jest i lepiej funkcjonuje się bez algorytmów postępowania, procedur oraz kontroli.

A z punktu widzenia pacjenta, chodzi o to, żeby powiązać wymagania jakościowe z systemem płatniczym i płaceniem za jakość, za wyleczenie, a nie płaceniem za chorowanie pacjenta bez względu na to, jak zostały wykonane procedury. Długofalowo chodzi tu też o to, aby zoptymalizować cały system, zmniejszyć koszty pośrednie, które występują później.

Umiejscowienie oceny tej jakości w NFZ, to jest jedyna możliwość, aby dyrektorzy nie omijali tych przepisów, nie kombinowali i aby było to robione zgodnie ze sztuką.

To się da zrobić, bo część placówek już wdrożyła różne systemy zarządcze. Np. wejście do breast cancer units (sieci centrów kompleksowego leczenia raka piersi) oznacza, że trzeba spełnić pewne parametry, wdrożyć pewne procesy, wdrożyć system akredytacyjny. To jest tylko jeden unit, a gdzie pozostałe dziedziny i zakresy? Dla przykładu prosta kwestia monitorowania zajętości łóżek, pozwala na szybsze i sprawniejsze zarządzaniem operacjami. Wszystko jest systemem naczyń połączonych, więc brak pewnych elementów, opóźnienia, mogą mieć wpływ na proces leczenia i zdrowie pacjenta. Dlatego potrzebne jest wprowadzanie procesów zarządczych pacjentem w szpitalu.

Jak jeszcze nowe zapisy wpłyną na jakość opieki?

Kolejna kwestia to uregulowanie sprawozdawania danych - poniekąd drażliwych - o zdarzeniach medycznych, o zakażeniach, o wypadkach i błędach lekarskich. Obecnie pacjenci wybierają placówkę, do której zgłaszają się na leczenie bazując na doświadczeniach osobistych innych pacjentów, szukają takich informacji np. w organizacjach pacjenckich. Pacjenci sami tworzą pewnego rodzaju rankingi. Tworzą też rankingi lekarzy, którzy nie potrafią być empatyczni i rozmawiać z pacjentami. Działa to na zasadzie poczty pantoflowej. Ale niestety czasami trafiamy przypadkowo na leczenie do jakiegoś oddziału, szpitala i stąd potrzeba zagwarantowania pewnych standardów jakości opieki dla wszystkich publicznych placówek.

Są organizacje postulujące, aby dane o tych zdarzeniach były jawne, aby pacjenci mogli wybierać sobie placówkę, ale musimy jako system skupić się na zachętach dla tych szpitali, które nie mają dobrych wyników leczenia, a nie na piętnowaniu i "polowaniu na czarownice". Nie można też bazować na rankingach, bo pacjenci "zakorkowaliby" tych kilka najlepszych placówek. Roztropne jest więc, aby te dane o działaniach niepożądanych były niejawne.

Pacjenci czekają więc na rozwiązania wynikające z ustawy, bo obecnie różnice w jakości miedzy szpitalami są ogromne, a nie wszyscy mogą pojechać do wybranego ośrodka, który ma opinię najlepszego.

Niezbędne jest wprowadzenie takich regulacji, aby ograniczyć to, że każdy szpital robi coś po swojemu i wdraża np. przypadkowe systemy, które potem trudno spiąć centralnie. Często minister zdrowia nie wie do końca, jak wygląda stan ochrony zdrowia, bo NFZ ma ogrom danych, których jednak nie da się porównać i przeanalizować. Ten system rozproszenia jest tylko ze szkodą dla pacjentów.

Tu pojawia się też inny problem, czyli niechęć części placówek do sprawozdawania danych. Nie ma narzędzi, aby zmusić do tego placówkę. Jedyną instytucją, która może wyegzekwować sprawozdawanie danych jest płatnik, NFZ, który może powiązać to z finansowaniem kontraktu.

Nawiązując do roli NFZ, ze strony przedstawicieli szpitali pojawiają się obawy, że to NFZ, a nie zewnętrzna jednostka będzie oceniała jakość. Obawiają się kar, "ręcznego sterowania".

Projekt kładzie większy nacisk na motywowanie i zachęcanie do podciągania jakości w szpitalu niż na sankcje. Zawsze jednak jest tak, że dyrektorzy szpitali i lekarze patrzą na to z drugiej strony. Finansowe sankcje zawsze budzą obawy i protesty. Trzeba jednak pamiętać, że do spełnienia parametrów będziemy dochodzić stopniowo, a nie skokowo, więc placówki będą miały czas, aby się przygotować i wprowadzić zmiany, a te placówki, które będą dobrze leczyły, dostaną więcej pieniędzy.

Czy nie można jednak monitorować jakości przez zewnętrzna jednostkę, np. CMJ, które do tego zostało powołane? Wzmocnić jej kompetencje i dać kolejne narzędzia.

Musielibyśmy stworzyć instytucję na wzór Najwyżej Izby Kontroli (NIK) ze strukturami w całej Polsce. Skala byłaby ogromna. Tylko NFZ ma gotową strukturę, ludzi i pieniądze, aby prowadzić takie zadania. Próby budowania tego na obecnym kształcie CMJ, tworzenie tak rozbudowanej struktury, to zajęłoby zbyt wiele czasu i pieniędzy. Tymczasem mamy już gotowe struktury w NFZ, więc lepiej skorzystać z tego rozwiązania.

NFZ ma także zbierać dane od placówek o zdarzeniach medycznych. Czy system “no fault” wpłynie na większą sprawozdawczość w tym zakresie, a tym samym większe bezpieczeństwo pacjenta. Nikt nie lubi przecież chwalić się błędami.

Tu pojawia się faktycznie kilka problemów. Liczba zdarzeń niepożądanych wpływa niestety bowiem na stawkę ubezpieczenia od zdarzeń. A bardziej prozaiczną i praktyczną sprawą jest właśnie to, że nikt nie lubi przyznawać się do błędów i je sprawozdawać.

Więc jedynym rozwiązanie jest, aby sprawozdawanie tych błędów było obowiązkowe. Powiązanie tego dodatkowo z aspektem finansowym i ewentualnymi kontrolami spowoduje, że wszyscy nauczą się, że trzeba to robić.

Za zdarzenia medyczne pacjenci będą mogli dochodzić odszkodowań w nowym systemie. Projekt zawiera zapisy, które wydają się, że mogą przynieść bezpośrednie korzyści dla pacjentów. Czy nowe regulacje spowodują, że faktycznie łatwiej będzie uzyskać pozasądowo takie odszkodowanie? Komisje wojewódzkie się jednak nie sprawdziły.

Przy tej części projektu jako organizacje pacjenckie współpracowaliśmy z Rzecznikiem Praw Pacjenta. Faktycznie komisje wojewódzkie i obecne regulacje w tym zakresie nie przyniosły oczekiwanych efektów. Komisje nie sprawdzają się. Nic tu nie działa. Nie ma to wpływu na dobro pacjenta. Zaś sytuacje orzekania na 1 zł czy 10 zł odszkodowania - dla pacjentów są skandaliczne.

Nie chodzi też o to, aby lekarze zamiast leczyć kolejnych pacjentów, chodzili po sądach i wyjaśniali zdarzenia niepożądane, które się zdarzają. Wolę, aby placówka zadośćuczyniła w pewnym sensie pacjentowi i w tej samej placówce zapewniła powrót do zdrowia, pod opieką innego lekarza, niż aby pacjent ze skutkami tego błędu sam szukał pomocy po całej Polsce, bo tak to w tej chwili wygląda. Aspekt finansowy jest tu trochę wtórny. Stąd nowość jaką jest funkcja koordynatorów leczenia.

"Podpięcie" orzekania w tym zakresie pod instytucję Rzecznika Praw Pacjenta uważam za bardzo dobry ruch. Są tam doświadczeni ludzie, którzy spotykają się z tymi sprawami na co dzień.

Za uznane błędy Rzecznik Praw Pacjenta ma przyznawać odszkodowania ze specjalnego funduszu odszkodowań za zdarzenia medyczne. Maksymalne kwoty wydają się dość spore, do 200 tys. zł. Czy to z kolei nie skusi zbyt wielu pacjentów: łatwa, szybka, pozasądowa ścieżka i wysokie kwoty?

Zobaczymy w pierwszych wyrokach. Kwoty rzeczywiście wydają się spore. Jednak bardziej chodzi o to, że pacjenci będą chętnie korzystać z tej ścieżki, bo nie mają czasu, pieniędzy, ani siły na chodzenie po sądach, dodatkowo z niewiadomym rezultatem. Gdy sprawa jest ewidentnie do wygrania, to wówczas część pacjentów decyduje się na ścieżkę sądową. Jednak zwykle pacjenci, często schorowani ludzie, nie mają takiej determinacji i wolą szybką drogę dojścia do odszkodowania. Szybka ścieżka jest kusząca i to powinno zagrać.

Wcześniej wspomniał Pan, że tu nawet nie chodzi o pieniądze, ale bardziej o możliwość szybkiego naprawienia szkody zdrowotnej. Mają w tym pomóc specjalni koordynatorzy pacjenta.

To jest bardzo dobry pomysł, aby była osoba odpowiedzialna za koordynację takiej ścieżki pacjenta. Rozwiązanie koordynatorów zostało już przetestowane w ramach pilotażu KSO m.in. w Dolnośląskim Centrum Onkologii. Tam to się sprawdza i działa bardzo dobrze. Chodzi o to, że zwykle są to pracownicy szpitala, np. byłe rejestratorki. Wiedzą oni jak się poruszać po danym szpitalu, znają rangę ośrodka, wiedzą do kogo i o której może przyjść pacjent, znają poradnie, lekarzy, numery telefonów. Doświadczenie tych osób faktycznie usprawnia drogę pacjenta. A przecież chodzi o to, aby pacjent nie został pozostawiony sam sobie.

Wrócę do kwestii oceny jakość w szpitalach. Pewne kontrowersje wzbudza fakt, że ocena jakości będzie dokonywana również na podstawie ankiet wypełnianych przez pacjentów. M.in. na tej podstawie dokonywana będzie autoryzacja placówek, od której zależy ich finansowanie. Czy pacjenci będą chętni, aby wypełniać takie ankiety?

We Wrocławiu w DSO jest 100 proc. wypełniania. To wymagało przekonania personelu przy rejestracji do tego, aby pilnowali tych ankiet. Rejestrator, to jest kluczowa postać na tym odcinku.

Jednak czy pacjent wychodząc ze szpitala nie woli zapomnieć o wizycie tam?

Byłem jednym z projektantów takiej ankiety dla pacjentów w DSO przy pilotażu KSO. Faktycznie głównym argumentem na "nie" było to, że pacjent niekoniecznie po wyjściu ze szpitala chce jeszcze wypełniać ankietę. Pacjent, który nadal źle się czuje albo nie będzie chciał wracać do tematu, albo wszystko oceni negatywnie. Tu wchodzą w grę subiektywne odczucia. To jest trudne i analizowaliśmy to z socjologami. Tu jest czynnik ludzki, z którym musi zmierzyć się system. Jednak trzeba spróbować to zrobić.

Jak można więc zachęcić pacjentów, aby wypełniali ankiety?

Potrzebna jest na pewno edukacja pacjentów, aby uświadomić im dlaczego jest to ważne, jaka jest ich nowa rola w systemie, dlaczego warto wypełnić krótką ankietę i że będzie to miało przełożenie na lepszą jakość opieki. Potrzebna jest zmiana mentalna, że coś trzeba zrobić, aby było lepiej, dać coś od siebie, a nie każdemu to pasuje. Przydałaby się tu kampania informacyjna ze strony NFZ lub ministerstwa.

Czyli faktycznie opinia pacjenta zacznie się liczyć?

Jest taka szansa.

Tu jednak znowu pojawiają się obawy personelu szpitali, że "więcej czasu spędzą na informowaniu, rozmowach z pacjentem i uśmiechaniu się, a mniej zostanie tego czasu na faktyczne leczenie. Ponadto dyrektorzy szpitala nie mają wpływu na pracowników firm zewnętrznych, np. sprzątających. 

Rozumiem te argumenty, ale każda struktura organizacyjna ma ten problem. Niestety działa to też w drugą stronę; są też pacjenci, którzy uprzykrzają życie personelowi.

A co z takimi pacjentami, którzy wszystko z zasady skrytykują ? Ich ocena jakości opieki również przecież będzie się liczyć. 

Zawsze taki margines istnieje w metodzie socjologicznej. To jest uwzględnione w metodologii, że część pacjentów z założenia będzie kłamać i z założenia krytykować. To uwzględnia metodologia.


Czy uda się stworzyć obiektywne mierniki satysfakcji pacjenta, bo każdy przecież może oczekiwać czegoś innego? Najlepszym przykładem jest temat posiłów w szpitalu. Trudno o obiektywną ocenę, gdy każdy przyzwyczajony jest do konkretnych smaków, każdemu smakuje co innego. 

Udowodnione jest, że odpowiednim żywieniem można poprawić wyniki leczenia części pacjentów, więc to szpitalowi powinno zależeć na tym, aby to żywienie spełniało standardy. Chodzi o tzw. pre rehabilitację, czyli odpowiednie przygotowanie pacjenta przed zabiegiem. Chodzi o proteiny, białka i inne składniki, które mogą spowodować, że pacjent szybciej dochodzi do siebie po zabiegu.

Są szpitale, które potrafią to robić, ale większości nadal się nie chce. Ankiety i zawarta w nich ocena pacjenta także o żywieniu, spowodują, że placówki będą musiały zająć się bardziej jakością tego żywienia.

Na razie nie ma też kultury, nie ma wytworzonego mechanizmu, aby chwalić dobre placówki, dobre praktyki w nich stosowane. Brakuje pokazywania na konkretnych przykładach, że można coś robić dobrze. Zamiast tego są ciągle utarczki między różnymi stronami i środowiskami.

Jednak ten projekt ustawy o jakości udało się wypracować wspólnie przez wszystkich. Projekt został szeroko skonsultowany, uzgodniony, ale argumenty przeciw będą się pojawiać na wszystkich etapach prac, że będą trudne do spełnienia standardy i warunki. W pakiecie onkologicznym czy pilotażu krajowej sieci onkologicznej, gdzie też było wiele podobnych wątpliwości, to się ułożyło.

Ustawa ma wejść w życie od przyszłego roku. Kiedy realnie pacjenci odczują poprawę jakości opieki?

To perspektywa co najmniej dwóch lat. Potrzeba czasu na przestawienie się mentalne personelu, ale także pacjentów. Placówkom potrzeba też co najmniej dwóch lat budżetowych, aby zobaczyć jakie realnie skutki finansowe można osiągnąć.

Jeżeli zaś chodzi o pacjentów, to nadal np. niektórzy nie wiedzą, że funkcjonuje karta DiLO (karta diagnostyki i leczenia onkologicznego, gwarantująca określoną ścieżkę pacjenta z podejrzeniem lub rozpoznaniem nowotworu) i co na tej podstawie się należy. Cześć pacjentów, tych bardziej świadomych, będzie wiedziała o nowych możliwościach i nowej roli z przełożeniem na jakość, a część trzeba będzie edukować. Im szybciej więc wdrożymy nowe rozwiązania, tym szybciej odczujemy ich efekty.

 

Bardzo dziękuję za rozmowę

Dziękuję

 

Dziękujemy! Twój komentarz został pomyślnie dodany i oczekuje na moderację.

Dodaj komentarz