Fakt agresji chorego można odnotować w dokumentacji

03 Grudnia 2021, 14:11 szpital oddział łóżka izba przyjęć SOR oddział ratunkowy

Jeśli chory zachowuje się agresywnie destabilizując pracę oddziału ratunkowego czy innych odcinków szpitala lub zagrażając bezpieczeństwu innych chorych, personel może to wpisać w jego karcie informacyjnej. Bo historia choroby ma służyć nie tylko pacjentowi.

Agresywni pacjenci to chleb powszedni w szpitalu. Stykają się z nimi zwłaszcza medycy pracujący na oddziałach ratunkowych, na które karetki przywożą czasem osoby po spożyciu alkoholu.

Medycy zastanawiają się, czy mogą takie informacje wpisywać w karcie informacyjnej o wypisie ze szpitala czy też w dokumentacji medycznej. Wątpliwość dotyczy tego, czy można wpisywać informacje, które nie są bezpośrednio związane z leczeniem.

Dowód w sprawie

- Ja zawsze wpisuję takie informacje w dokumentację medyczną. Jeśli ktoś się awanturuje, dokumentuję każdą minutę z jego pobytu na oddziale. Bo taki pacjent zagraża bezpieczeństwu medyków i pacjentów. Kiedyś miałem na oddziale agresywnego mężczyznę, który chodził i zaczepiał innych pacjentów - mówi Bartosz Fiałek, lekarz reumatolog, dyżurujący na SOR i przewodniczący Kujawsko-Pomorskiego Oddziału Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy. Podkreśla, że skoro w dokumentacji odnotowuje się wszelkie odstępstwa od norm, jeśli chodzi o stan zdrowia chorego, tak trzeba odnotowywać wszelkie odstępstwa od norm zachowania. - Kiedyś ktoś zadzwonił do mnie i prosił, abym usunął wpis z jego dokumentacji, bo był pod wpływem alkoholu. Takich rzeczy się jednak nie robi, bo jeśli cokolwiek się stanie, ktoś zdezorganizuje pracę pół SOR, to nie znamy dnia i godziny, kiedy ta informacja będzie potrzebna jako dowód - dodaje Bartosz Fiałek. 

Ciekawe wpisy w dokumentacji medycznej pacjentów zauważa Michał Garbiec, radca prawny, który zajmuje się procesami o błędy medyczne.

- Ostatnio, podczas czytania historii choroby pacjenta leczonego w jednym ze szpitali, dowiedziałem się, że w tamtym czasie podczas hospitalizacji pacjent oznajmił, że personel jest „tępy„. Jak widać wyraźnie, w tym przypadku personel szpitala i pacjent nie przypadli sobie do gustu - opowiada Michał Grabiec.

Przepisy do interpretacji

Zakres informacji, które musi zawierać dokumentacja medyczna jest szczegółowo opisany w rozporządzeniu ministra zdrowia. 

- W obecnie obowiązujących przepisach znalazła się regulacja, zgodnie z którą w karcie informacyjnej zawiera się między innymi: informacje dotyczące stanu zdrowia lub stanu funkcjonowania oraz procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacji. Nie można jednoznacznie ocenić co właściwie znaczy "stan funkcjonowania" pacjenta. Na gruncie prawa jest to pojęcie dosyć szerokie. Zapisy rozporządzenia dają zatem lekarzowi dość dużą swobodę w decydowaniu o tym, co można wpisać w karcie informacyjnej - podkreśla prawnik.

W związku z powyższym, można wnioskować, że skoro przepisy dopuszczają możliwość wpisania informacji dotyczącychstanu zdrowia i stanu funkcjonowania, to w konsekwencji pozwalają medykowi odnotować fakt, że pacjent jest agresywny czy kwestionuje kompetencje lekarza.

Taki wpis może być na przykład wskazówką dla kolejnego lekarza, który będzie opiekował się danym pacjentem.

-Z drugiej jednak strony karta informacyjna z leczenia szpitalnego nie powinna służyć temu, aby uczynić pacjentowi złośliwość czy narazić go na nieprzyjemności. Z tego powodu dyskusyjne może być umieszczanie na karcie informacji, że pacjent jest "absorbujący" czy, że zadaje za dużo pytań. Takie też wpisy w dokumentacji widziałem - wskazuje Michał Grabiec

Warto pamiętać, że pacjent, który uważe, że dana informacja nie powinna zostać umieszczona w karcie informacyjnej, może zwrócić się do lekarza lub szpitala z wnioskiem o sprostowanie dokumentacji medycznej.

Dziękujemy! Twój komentarz został pomyślnie dodany i oczekuje na moderację.

Dodaj komentarz