„Dług kardiologiczny" rośnie, a końca pandemii nie widać

Skupienie systemu ochrony zdrowia na walce z pandemią COVID-19 szczególnie uwidoczniło dotychczasowe problemy i wpłynęło istotnie na leczenie innych chorób. Minister zdrowia sam przyznał, że dług zdrowotny rośnie, a wielu ekspertów mówi wręcz o zapaści systemu. Ograniczony od blisko dwóch lat dostęp do diagnostyki, wizyt, hospitalizacji czy rehabilitacji odbija się zwłaszcza na kardiologii i zbiera śmiertelne żniwo wśród pacjentów z niewydolnością serca, którzy już przed pandemią byli w Polsce na pierwszym miejscu pod względem liczby nadmiarowych zgonów. Kolejna IV już fala koronawirusa pogłębia jeszcze bardziej „dług kardiologiczny”, a liczba pacjentów z niewydolnością serca wymagających hospitalizacji wciąż rośnie, a niektórych zwyczajnie już nie ma.

Niestety końca epidemii nie widać, a po apogeum IV fali, w jakiej właśnie jesteśmy, przyjść mogą kolejne. Tymczasem pacjenci z chorobami serca nie mogą tyle czekać. Zamykanie części oddziałów, przekształcanie łóżek w covidowe, przesuwanie personelu do walki z COVID-19, odwoływanie zabiegów planowych czy nadal niezgłaszanie się wielu pacjentów po pomoc w obawie przed zakażeniem koronawriusem, powoduje, że rośnie grono tych, którzy nie otrzymali pomocy na czas.

W przypadku chorób układu sercowo-naczyniowego może to wpływać wprost na zagrożenie zdrowia, a często i życia. Pacjenci kardiologiczni bowiem jeszcze przed pandemią stanowili największą grupę pod względem hospitalizacji. Trwająca od blisko dwóch lat pandemia, zwłaszcza w kolejnych falach powoduje przekształcanie łóżek na różnych oddziałach w covidowe. Nie omija to również łóżek przeznaczonych dla pacjentów kardiologicznych i utrudnia leczenie chorób sercowo-naczyniowych. Brak dostępu i niekiedy nieotrzymywanie pomocy na czas przekłada się na zaostrzenia choroby, a więc paradoksalnie liczbę tych, którzy wymagają hospitalizacji. Spirala ta nakręca się, a dług kardiologiczny rośnie.

Tymczasem już przed pandemią środowisko kardiologów alarmowało, że bez wprowadzenia kompleksowej opieki dla pacjentów kardiologicznych oraz szybkiego dostępu do nowoczesnej farmakoterapii, liczba hospitalizacji, ale także zgonów będzie wciąż na bardzo wysokim poziomie. Pociąga to za sobą ogromne koszty dla systemu.

Otrzymać pomoc na czas

Epidemia i przekształcanie systemu dla pacjentów covidowych kosztem innych schorzeń, tylko uwypukliła te problemy. Rośnie liczba pacjentów, zwłaszcza z chorobami sercowo-naczyniowymi, którzy nie otrzymują niezbędnej pomocy medycznej na czas, a w efekcie umierają lub przechodzą w cięższe stadia choroby. Wówczas wymagają jeszcze bardziej specjalistycznej opieki, także w ramach kolejnych hospitalizacji. Tak właśnie nakręca się spirala “długu kardiologicznego”.

Skutki pandemii odczuwają bezpośrednio i pośrednio pacjenci, a dostrzegają i ostrzegają przed nimi klinicyści.

Dramatyczne statystyki nadmiarowych zgonów

Złudzeń nie pozostawiają najnowsze statystyki. Publikacja przygotowana przez blisko 50 czołowych kardiologów na podstawie analizy hospitalizacji i zgonów pacjentów z niewydolnością serca w okresie 1 stycznia 2019 – 31 grudnia 2020 w 24 ośrodkach w Polsce pokazała, że liczba pacjentów przyjętych do szpitala z powodu niewydolności serca w tym okresie spadła o 23,4 proc. W 2020 r. w porównaniu do roku 2019 przy jednoczesnym znacznym wzroście śmiertelności pacjentów z niewydolnością serca bez i z COVID-19.

Statystyki dotyczące roku 2021 mogą być jeszcze gorsze, gdyż dług kardiologiczny wciąż narasta. Można się obawiać, że pacjenci ci znów zasilą najliczniej pulę nadmiarowych zgonów, jak to miało miejsce w 2020 r.

„Raport o zgonach w Polsce” opublikowany w 2020 roku przez Ministerstwo Zdrowia pokazał te tragiczne statystyki. W ubiegłym roku zanotowano bowiem o 67 tysięcy zgonów więcej niż w 2019 roku. Co istotne, zgony z powodu chorób serca stanowiły 17 procent tej liczby.

Jak podkreśla prof. Przemysław Mitkowski, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, część nadmiarowych zgonów w 2020 roku była spowodowana bezpośrednio przez infekcję COVID-19, jednak pozostałe przypadki, to efekt długu zdrowotnego, także kardiologicznego. Niestety choroby układu sercowo-naczyniowego stanowiły główną przyczynę tych nadmiarowych zgonów.

Już przed pandemią co godzinę w Polsce umierało 16 osób dotkniętych schorzeniami kardiologicznymi, a niewydolność serca utrzymywała się na pierwszym miejscu pod względem przyczyn zgonów. Eksperci alarmują, że w wyniku kolejnych fal koronawriusa jeszcze więcej pacjentów kardiologicznych umrze w wyniku powikłań lub ciężkiego przebiegu zakażenia tym wirusem oraz innych czynników związanych z brakiem dostępu do optymalnej opieki kardiologicznej.

Skąd ten dług?

Według Prezesa PTK problem jest poważny, a przyczyny złożone. W dużej mierze – jak tłumaczy - pandemia COVID-19, zwłaszcza na początku, spowodowała u pacjentów chorujących przewlekle strach przed zakażeniem i śmiercią, co skutkowało unikaniem kontaktów, także z systemem ochrony zdrowia, szczególnie w sytuacji, gdy miały być wykonywane zabiegi w trybie planowym.

- Pacjenci obawiali się pobytu w szpitalu, i związanego z tym ryzyka infekcji COVID-19, bo infekcja SarsCoV-2 u osób z chorobą układu sercowo-naczyniowego, wiąże się ze zdecydowanie gorszym rokowaniem, w tym kilkukrotnie większym ryzykiem zgonu - podkreśla prof. P.Mitkowski.

Jak dodaje, niejednokrotnie pacjenci zwlekali z udaniem się po pomoc, także w takich sytuacjach, w których "czas do wdrożenia skutecznego leczenia, ma dramatyczny wpływ na rokowanie odległe, w tym przeżycie".

- W zawale serca każda minuta, każda godzina powoduje, że większy obszar serca jest zajęty martwicą, którego nie jesteśmy w stanie już w żaden sposób odratować – wyjaśnia prof. P. Mitkowski.

W kolejnej fali pandemii świadomość pacjentów jest większa, wiele osób zaszczepiło się, ale nadal część pacjentów zwleka z wizytą u lekarza, a nawet z wezwaniem karetki także w przypadku objawów zawału serca. To skutkuje pogarszaniem się stanu zdrowia, zaostrzeniem choroby, a niekiedy również zgonem, którego można było uniknąć. Zwiększa się jednocześnie armia chorych z ciężko uszkodzonym sercem, czyli w konsekwencji z niewydolnością serca.

Dr n. med. Marta Kałużna-Oleksy z I Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, prezes Polskiego Stowarzyszenia Osób z Niewydolnością Serca zwraca uwagę, że obserwuje w ciągu ostatniego miesiąca, iż pacjenci pod wpływem informacji o rosnącej liczbie zakażeń koronawirusem w IV fali, zaczynają znów odczuwać strach przed pojawieniem się w szpitalu i zakażeniem.

- Pacjenci znowu w domu przeczekują zbyt długo i kiedy już są przywożeni do szpitala, najczęściej karetką, to ich stan jest dużo bardziej trudny do leczenia. Często nie osiągamy już wtedy stabilizacji takiego stanu, co może prowadzić nawet do zgonu – podkreśla.

Również dr Michał Marchel z Kliniki Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego wskazuje, że dług kardiologiczny narasta, bo część pacjentów nawet z objawami zawału serca nie zgłasza się do szpitala lub zgłasza się do niego zbyt późno.

- W normalnych okolicznościach pacjenci ci już dawno zgłosiliby się na SOR, izbę przyjęć, a obecnie w wyniku pandemii, odkładają to. Potem widzimy tych pacjentów, którzy trafiają do nas po pewnym czasie z konsekwencją tego nieleczonego odpowiednio zawału, np. z niewydolnością serca – relacjonuje.

Jak mówi, można zaobserwować, że pojawiła się ostatnio większa grupa pacjentów w pewnym sensie "zaniedbanych" kardiologicznie, czyli tych, którzy nie przejmowali się objawami i nie trafili we właściwym czasie pod odpowiednią opiekę.

Obawy o tych pacjentów, którzy nie zgłaszają się na czas do lekarza wyraża także prof. Jarosław Fedorowski, prezes Polskiej Federacji Szpitali.

- Najbardziej obawiamy się o te osoby, które nie zgłaszają się na wizyty kontrolne – podkreśla. Według niego, dług zdrowotny dotyczy właśnie głównie tych osób, które są prowadzone poza szpitalami i pacjentów, którzy zbyt późno zgłoszą się na badanie kontrolne.

Pacjenci w gorszym stanie

W przypadku części pacjentów, szczególnie na początki i w czasie kiedy wzrastała liczba zakażeń, wstrzymywane też były zabiegi planowe.

- Na przełomie marca i kwietnia mieliśmy nadzieję, że pandemia zakończy się w połowie roku, więc w wielu sytuacjach przekładaliśmy procedury np. o 3 miesiące. W maju wiele oddziałów kardiologicznych rozpoczęło próby "nadrobienia" tego straconego czasu – mówi prof. P.Mitkowski, prezes PTK.

Jednocześnie zwraca uwagę na ministerialne statystyki, z których wynika, że w 2020 r. przyjęć na leczenie szpitalne ze wskazań kardiologicznych było mniej o 25 proc. niż rok wcześniej.

- To ogromna liczba pacjentów. Jeżeli chodzi o procedury wysokospecjalistyczne, to redukcja wyniosła tu od 10 do 20 proc. - w zależności od procedury. Ci pacjenci nie zostali zaopatrzeni, więc "przeszli" niejako na rok bieżący – wyjaśnia.

Obecnie – jak mówi Prezes PTK - na oddziałach kardiologicznych można zaobserwować, że pacjenci trafiają na nie w bardziej zaawansowanych stadiach choroby. Ma to ogromne negatywne konsekwencje.

- W związku z tym leczenie jest dłuższe, bardziej złożone, bardziej kosztowne i nie przynosi takich efektów, jak wtedy, gdyby pacjent trafił do nas z mniej zaawansowaną postacią choroby – wylicza prezes PTK.

Także dr Marta Kałużna-Oleksy zwraca uwagę na to zjawisko zgłaszania się pacjentów w cięższym stanie niż przed pandemią.  Jak dodaje, stanowczo dłużej trzeba wówczas takiego pacjenta hospitalizować.

- To bezwzględnie duży problem i najbardziej to widać na niewydolności serca, bo jest to choroba przewlekła – mówi.

IV fala się rozkręca

Podczas kolejnej IV fali, do której apogeum niebezpiecznie się obecnie zbliżamy, przybywa w dużym tempie nowych przypadków zakażeń, ale także hospitalizacji. Osoby niezaszczepione przeciw COVID-19, których w Polsce jest nadal bardzo dużo, przechodzą zakażenie koronawirusem ciężej i trafiają do szpitali. W ostatnich dniach na łóżka covidowe dziennie trafia nawet pół tysiąca pacjentów. Wymaga to szybkiego przekształcania dla nich kolejnych łóżek szpitalnych z innych oddziałów, w tym kardiologicznych. Także personel często przesuwany jest do walki z COVID-19.

- Nie "obsługujemy" nowych oddziałów covidowych lekarzami, którzy wzięli się próżni, ale najczęściej są to lekarze, którzy do tej pory zajmowali się leczeniem przewlekle chorych i ostrych stanów kardiologicznych. To rodzi problem. Lekarze, którzy są oddelegowani na oddziały covidowe zmniejszają potencjał usługowy w ramach oddziałów kardiologicznych, które istnieją – wskazuje prof. P. Mitkowski.

Konieczność odwoływania planowych wizyt - to także według dra Michała Marchela - problem wynikający obecnie z IV fali i ograniczenia liczby łóżek dla pacjentów kardiologicznych. Jak mówi, różnie wygląda to w różnych szpitalach, ale odbywa się to w dużym stopniu.

- W ciągu ostatnich dwóch tygodni, każdego dnia ponad 50 proc. zaplanowanych hospitalizacji jest odwoływanych – informuje i dodaje, że przed pandemią odwołanie takiego zabiegu było sytuacją niezwykle wyjątkową.

Nie ma więc wątpliwości, że część pacjentów kardiologicznych staje się pośrednio ofiarami COVID-19, ponieważ zabiegi planowe są przesuwane na "po pandemii", dla pacjentów tych trzeba czasem szukać miejsc na innych oddziałach niż kardiologiczne, a pomoc nie zawsze udzielona jest na czas, bo karetki stoją w kolejkach przed SOR-ami.

Dr Marta Kałużna-Oleksy ocenia, że "sytuacja pacjentów kardiologicznych jest obecnie bardzo trudna i ta trudność narasta, bo z uwagi na dużą liczbę przypadków COVID-19 od dwóch miesięcy część oddziałów jest wyłączonych z przyjmowania pacjentów planowych i hospitalizacji pacjentów planowych”. 

- Dochodzi do tej samej sytuacji, z którą walczyliśmy już przy poprzedniej fali pandemii, i która już wówczas dała o sobie znać w postaci nadprogramowych zgonów, w zakresie przede wszystkim chorób sercowo-naczyniowych – zwraca uwagę dr M. Kałużna.

Dodaje, że pacjenci kardiologiczni dłużej czekają na zabiegi planowe, a te okresy wydłużają się niekiedy do wielu miesięcy.

- Gdy czas oczekiwana staje się zbyt długi, to sytuacja staje się niebezpieczna – podkreśla.

Najlepiej radzą sobie z unikaniem negatywnych skutków pandemii te oddziały, które przyjmują pacjentów w stanie ostrym z nagłymi dolegliwościami sercowymi. To jednak często dzieje się dzięki ogromnemu zaangażowaniu całego personelu, który nie chce pozwolić na to, aby pacjenci zostali bez niezbędnej pomocy.

Według prof. Jarosława Fedorowskiego, prezesa Polskiej Federacji Szpitali łóżek nie powinno zabraknąć w szpitalach dla osób w ciężkim stanie wymagającym hospitalizacji, bo działają pracownie hemodynamiki i instytuty. Jednak części hospitalizacji można by uniknąć dzięki dobrej, skoordynowanej opiece na poziomie POZ i AOS oraz zgłaszaniu się pacjentów na wyznaczone wizyty oraz z niepokojącymi objawami bez zbędnego opóźnienia.

Recepta oparta na dwóch filarach

Rodzi się więc pytanie, jak wyjść ze spirali długu kardiologicznego, tym bardziej, że na razie końca pandemii nie widać. W apogeum IV fali zaskakują nas informacje o kolejnej mutacji, która może okazać się znacznie bardziej zaraźliwa, a więc może spowodować kolejną falę.

Nie można więc np. odkładać leczenia na czas po pandemii, bo nie do końca wiadomo, kiedy to nastąpi, a może skutkować narażeniem pacjentów na zaostrzenie choroby. W leczeniu chorób kardiologicznych czas jest więc bardzo istotny.

Jeżeli pandemia ustąpić nie chce, to trzeba szukać innych rozwiązań, które szybko wdrożone pozwoliłyby na bardziej optymalne leczenie “sercowców” i doprowadziły do ograniczenia liczby hospitalizacji.

- Jest najwyższy czas, aby podejmować bardzo roztropne, ale odważne decyzje, które będą wpływały pozytywnie na cały system ochrony zdrowia – uważa prof. P. Mitkowski, prezes PTK. Chodzi zarówno o trudne do podjęcia decyzje dotyczące np. osób niezaszczepionych i ograniczenia dostępu dla nich do niektórych miejsc publicznych, ale także o rozwiązania w systemie ochrony zdrowia.

Hospitalizacje do uniknięcia, lepsze rokowania

Jeszcze przed pandemią klinicyści oraz przedstawiciele organizacji pacjentów postulowały wprowdzenie dwóch filarów, które przyniosłyby zdecydowaną poprawę w opiece nad pacjentami z niewydolnością serca. Chodzi o wdrożenie skoordynowanej opieki dla tych pacjentów przy jednoczesnej poprawie dostępu do optymalnej farmakoterapii. Jak przekonują eksperci, pozwoli to zmniejszyć liczbę hospitalizacji. Byłoby to szczególnie pożądane w IV fali pandemii i przed ewentualnymi kolejnymi, gdy miejsc w szpitalach brakuje.

Prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego prof. P. Mitkowski wyjaśnia, że dzięki kompleksowej opiece lekarze są w stanie wcześniej zdiagnozować niepokojące zmiany i przeprowadzić wczesną interwencję, która zapobiega hospitalizacji. Sprawdziło się to u chorych po zawale serca objętych programem KOS Zawał. Nie został wdrożony program opieki koordynowanej dla pacjentów z niewydolnością serca. Na początku drogi jest też pilotaż Sieci Kardiologicznej, który w swojej strukturze ma też opiekę nad tą ostatnią grupą pacjentów.

Także prezes Polskiej Federacji Szpitali prof. Jarosław Fedorowski wskazuje, że dzięki koordynowanej opiece można by zminimalizować ryzyko długu zdrowotnego, gdy wszystkie elementy ciągłości procesu terapeutycznego byłyby pod kontrolą.

Drugi filar to dostęp do refundacji nowych skutecznych terapii.

- Wprowadzenie terapii zmniejszających liczbę hospitalizacji pozwoliłoby odciążyć oddziały kardiologiczne, a także zmniejszyłoby liczbę kontaktów pacjentów z systemem ochrony zdrowia – przekonuje prof. P.Mitkowski.

W podobnym tonie wypowiada się dr Marta Kałużna. W dobie pandemii COVID-19 resort zdrowia powinien jak najszybciej doprowadzić do sytuacji, że chorzy z niewydolnością serca będą dobrze leczeni ambulatoryjnie.

- Do tego potrzebne są dwa elementy: opieka koordynowana nad pacjentem, z zaangażowaniem różnych rozwiązań, w tym telemedycznych. Ten element nie zaistnieje jednak bez farmakoterapii, która jest podstawą leczenia – wskazuje.

Mówią o tym także ostatnie wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z sierpnia tego roku, że aby osiągnąć optymalne leczenie chorego, zredukować śmiertelność i ryzyko hospitalizacji z powodu niewydolności serca trzeba stosować cztery grupy leków, optymalnie wszystkie u każdego z pacjentów. Niestety w Polsce nadal nie są refundowane wszystkie zalecane terapie w leczeniu niewydolności serca, w tym m.in. Inhibitory SGLT-2 (flozyny), które wpłynęłyby na istotne ograniczenie liczby hospitalizacji, a także pozwoliłyby poprawić rokowania tych pacjentów.

IV fala jeszcze nie wygasa, a wydaje się, że pandemia szybko nie odpuści, wciąż więc nie jest za późno, aby ograniczyć wpływ pandemii na nadmiarowe zgony i wdrożyć szybko konkretne rozwiązania rekomendowane przez ekspertów.W przeciwnym razie pacjenci kardiologiczni wciąż będą na pierwszych miejscach w statystykach nadmiarowych zgonów, a epidemia chorób serca stanie się największym wyzwaniem dla systemu ochrony zdrowia.