M.Miłkowski: polityka lekowa to teraz dodatek do innych zadań

04 Lutego 2021, 10:50 maciej milkowski miłkowski

Na pewno nie będzie pełnej zgodności co do kierunków wszystkich stron, ale wszystkie rzeczy, które będą dobre i będą się wpisywały w kierunek zmian, chętnie uwzględnimy - tak o projekcie ustawy refundacyjnej mówi wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski w wywiadzie dla Polityki Zdrowotnej. Jak zapowiada, projekt, który czeka na możliwość wpisu do prac rządu, przewiduje m.in. zmiany dotyczące programów lekowych, wzmocnienia terapii dwulekowych czy wparcie produkcji leków w Polsce. Jednocześnie podkreśla, że polityka lekowa to teraz dodatek do wielu innych istotnych zadań.

Beata Pieniążek-Osińska: Mimo pandemii do refundacji wchodzą nowe terapie, co pokazała też ostatnia styczniowa lista

Maciej Miłkowski: Rzutem na taśmę udało nam się podjąć kilka istotnych decyzji. Styczniowa lista przyniosła nowe terapie, np. w raku płuca czy czerniaku, które były długo negocjowane jeszcze w ubiegłym roku.


A w jakich zakresach możemy się spodziewać zmian w tym roku?

W raku płuca mam nadzieję, że coś jeszcze wejdzie. Jest tam taka sytuacja, że są czasami "gorsze" terapie, ale przyjmowaliśmy je, bo dla konkretnych kilku pacjentów okazały się skuteczne. I tu być może kolejna taka terapia na marzec zostanie przyjęta; z bardzo niewielką populacją, ale dla bardzo wąskiej konkretnej grupy pacjentów jest dobra, a nie droższa niż inne. W raku płuca cały czas oczekiwania są duże, np. atezolizumab w drobnokomórkowym raku płuca. Przy negatywnej ocenie prezesa AOTMiT będzie to trudna decyzja.

Często mamy trudność w porównywaniu terapii, bo mamy rak płuca, czerniak i bardzo drogie terapie biorąc pod uwagę różnicę czasów przeżycia do standardowej terapii, gdzie jest to czasem 4-6 czy 2-3 miesiące. I jak porównać pozostałe terapie, jak to przeliczyć?

 

Ostatni onkoindex wskazuje, że mimo iż sytuacja w Polsce nieco się poprawia, to nadal nie ma dostępu do ponad połowy leków onkologicznych dostępnych w Europie.

Część terapii jest we wskazaniach w Europie, ale widzimy, że mają niewielką skuteczność, małe uzasadnienie i np. w raku piersi mamy kilka terapii, które nie mają uzasadnienia, chociaż są w standardach europejskich, ale niewiele wnoszą.

Mamy też bardzo duże koszty i to będziemy musieli dokładnie przeanalizować, np. w hematoonkologii. Jest tam z osiem nowych terapii. Myślałem, że już wszystko udało się tam zrobić przez ostatnie 2 lata, gdyż stale poszerzana była oferta, ale cały czas są oczekiwania, np. CAR-T. Będziemy starali się dojść do porozumienia, aby technologie te weszły do refundacji, ewentualnie poprzez Fundusz Medyczny jako pierwsze terapie genowe, finansowane w ramach środków Funduszu Medycznego. Spotkałem się już z firmami, mniej więcej kierunek dzielenia instrumentów ryzyka ustaliliśmy, ale już konkretnie o cenie i procentach przedstawiciele firm będą rozmawiali z Komisją Ekonomiczną.

Jeżeli chodzi o terapie genowe, to będzie też duży problem z Zolgensmą (terapia genowa stosowana w SMA-przyp.red.). Oficjalne ceny nie upoważniają w żadnym stopniu do rozmów dotyczących refundacji, chociaż z nusinersenem - terapią w tym samym wskazaniu - też wydawało się to nie do zrobienia, negocjacje były bardzo trudne, ale w końcu się udało dojść do porozumienia. Tu, w tych terapiach genowych, w chorobach rzadkich i w hematoonkologii innowacje pojawiają się w dużej ilości.


Czyli w hematoonkologii w tym roku będą nowe terapie w refundacji?

Myślę, że tak, bo jest tak duże oczekiwanie, tak dużo wniosków, że na pewno coś uda się włączyć. Rok 2021 zaczął się bardzo dobrze. W styczniu do refundacji trafiły produkty lecznicze: Blincyto (blinatumomab) w dwóch wskazaniach: leczenie ostrej białaczki limfoblastycznej w populacji pediatrycznej oraz leczenie minimalnej choroby resztkowej w ostrej białaczce limfoblastycznej (program B.65), a także Besponsa (inotuzumabum ozogamicini) w tym samym programie. Nastąpiło rozszerzenie wskazań refundacyjnych dla Imbruviki (ibrutynib) w przewlekłej białaczce limfocytowej (program B.92). Na uwagę zasługuje przeniesienie rytuksymabu z programu lekowego B.12 do katalogu chemioterapii dla chorych na chłoniaki złośliwe w leczeniu indukującym oraz w leczeniu nawrotów,
a także w leczeniu podtrzymującym u chorych z rozpoznaniami C82, którzy uzyskali odpowiedź po leczeniu indukcyjnym lub po leczeniu nawrotu bądź oporności.

Aktualnie w procesie objęcia refundacją i uzyskania urzędowej ceny zbytu znajduje się kilkanaście wniosków dla wskazań hematoonkologicznych.


A w innych zakresach?

W raku jajnika toczą się bardzo trudne rozmowy. To trudna rzecz.

Będziemy też rozmawiali z kardiologami w zakresie nowych leków stosowanych w niewydolności serca o tym, jaką ewentualnie populację objąć, jakie kryteria wprowadzić. Wniosek jest złożony na bardzo dużą populację i nie ma szansy, aby objąć tak dużą grupę. Trzeba też jeszcze dokładnie policzyć ile NFZ może oszczędzić na kosztach ograniczonych hospitalizacji i uzasadnić populację, która będzie miała największą korzyść z tej terapii.

Jeżeli chodzi o kardiologię, to Instytut Kardiologii prowadzi analizy dotyczące skuteczności leczenia nadciśnienia tętniczego. Tam leki są stosunkowo tanie, ale efektywność leczenia jest niewielka. Pacjenci nie stosują się do zaleceń. Również lekarze nie przepisują leków według najnowszych wytycznych europejskich. Więc cieszę się, że eksperci starają się analizować co mogą zrobić, jak mogą monitorować pacjentów, aby skuteczność leczenia była większa. Jeżeli poznamy wnioski, to będziemy rozmawiali z firmami o tym, czego nam brakuje i w którym kierunku możemy zmieniać listy refundacyjne.

Teraz, gdy opracowujemy wiele dziedzin, staramy się podchodzić kompleksowo. W najbliższym czasie będzie zmiana dotycząca programu raka piersi, być może uda nam się na marzec dać całkowicie nowy program lekowy, nowe zasady, nowe wskazania, cały przebudowany program lekowy. Obiecaliśmy też przebudować całkowicie program dotyczący raka nerki. Poprawa opisu programu lekowego, który zmienia często wskazania, przeciwskazania, umożliwienie łatwiejszego dawkowania - to często dla środowiska klinicystów i pacjentów też jest istotną pozytywną zmianą, tak jak wprowadzenie do programu nowej terapii.

W tym roku też będziemy chcieli usiąść do programu dotyczącego raka prostaty i spróbować to uporządkować. W trakcie negocjacji są kolejne leki w tym zakresie, więc w drugiej połowie roku powinniśmy mieć jasną sytuację.


Czy resort przewiduje też jakieś zmiany na liście leków dla seniorów lub kobiet w ciąży?

Analizujemy pewne zmiany na liście leków dla seniorów. Mamy już ocenę z AOTMiT dotyczącą możliwości wprowadzenia kolejnych leków i możemy podejmować decyzje. Na pewno solifenacyny, czyli lek stosowany w leczeniu nadreaktywności pęcherza, pęcherza neurogennego, - przy bardzo dużej grupie stosującej tę substancję czynną -powinien wejść na tę listę.

Chcemy też wprowadzić pewne zmiany dotyczące refundacji wyrobów medycznych na zlecenie, w szczególności dotyczące zwiększenia limitów cen dla pieluchomajtek i wprowadzenie nowych grup wyrobów medycznych, i nowych wskazań dla produktów już refundowanych. Celem jest zmniejszenie odpłatności dla pacjentów, bo tam przez kilka lat nie zmieniały się limity cenowe.


Pojawiają się postulaty, że budżet na refundację leków powinien być wyższy.

Jest co roku zwiększany. W tym roku znowu będziemy mieli wyższy poziom środków przeznaczonych w całkowitym budżecie na refundacje, Także jest całkiem dobrze, gdyż w planie finansowym na rok 2021 środki przeznaczone na refundację są w wys. 15 490 997 tys. zł i są wyższe od środków w roku 2020 (w ostatecznym planie finansowym wynoszących 14 967 735 tys. zł), o 523 262 tys. zł. Kwota środków całkowitego budżetu na refundację na rok 2021 nie uwzględnia środków na ratunkowy dostęp do technologii lekowych na drugie półrocze 2021 r. oraz ewentualnych zmian w trakcie roku środków na całkowity budżet na refundację.

Oczekiwania firm są oczywiście znacząco wyższe, ale wiemy, że środki finansowe przeznaczane na rzecz płatnika są znacząco niższe niż w innych państwach europejskich, gdyż płace mamy nadal znacząco niższe, a firmy starają się nie dostrzegać tej subtelności. Tak więc nie widzę dużych możliwości zwiększania budżetu, więc lepiej i skuteczniej musimy negocjować z firmami.

Patrząc na poziomy cen leków w Europie, to w Polsce ceny leków mamy stosunkowo blisko cen europejskich, ale wynagrodzenia mamy znacząco niższe niż europejskie, a ceny produktów szpitalnych mamy jeszcze niższe. Wiec de facto mamy proporcjonalnie najwyższe ceny leków i wyrobów medycznych.


Jak sam Pan mówi, wyłącza się Pan z negocjacji z firmami, bo ma Pan nowe inne zadania...

Faktycznie polityka lekowa jest teraz takim dodatkiem do moich zadań, gdzie kiedyś była podstawą. Jest dużo innych rzeczy, jak np. kształcenie kadr medycznych. Tu duże zmiany cały czas będą. Aktualnie procedowane są zmiany w zakresie programów specjalizacyjnych we wszystkich dziedzinach lekarskich.

Kolejna rzecz to wynagrodzenia, czyli dialog z różnymi środowiskami w Komisji Trójstronnej skupiającej rząd, pracodawców oraz związki zawodowe, gdzie wraz z przedstawicielami izb zawodów medycznych będziemy chcieli rozmawiać o przyszłości. Prowadzimy tu też Komisję Wspólną Rządu i Samorządu, za nią odpowiadamy i teraz jest bardzo wiele spraw związanych z COVID-19, np. bezpośrednie rozmowy dotyczące realizacji Programu Szczepień, transportu.

Są jeszcze dwie rzeczy, gdzie będą zachodziły zmiany, czyli psychiatria i uzależnienia oraz stałe zmiany dotyczące poszczególnych wycen świadczeń zdrowotnych w wielu zakresach. Także pracy jest naprawdę dużo.


Jeżeli chodzi o wynagrodzenia, to Ogólnopolskie Porozumienie Związków Zawodowych niedawno postulowało wznowienie rozmów na temat minimalnych wynagrodzeń w ochronie zdrowia na forum Zespołu ds. ochrony zdrowia w Komisji Trójstronnej.

Ten dialog będzie i będziemy chcieli tu ze wszystkimi związkami, grupami, interesariuszami rozmawiać, nie tak jak do tej pory, że spotkania były tylko z wybranymi grupami. Pieniądze w systemie są jedne, jakieś referencje muszą być i wszystkie grupy muszą wspólnie ustalić te referencje. Do tej pory było tak, że każdy sobie próbował coś wywalczyć.


Czy w takim razie dodatki, jakie mają pielęgniarki czy ratownicy zostaną włączone do wynagrodzeń?

Zgodnie z obowiązującym prawem dodatki dla poszczególnych grup zawodowych są wypłacane do czerwca bieżącego roku i zgodnie z zapisami ustawowymi od lipca tego roku pracownicy nie mogą mieć obniżonych wynagrodzeń.

Trzeba pamiętać, że jest też strona pracodawców, czyli tych, którzy musza zarządzać i wiedzą jak efektywniej wykorzystać potencjał pracowników. My odstajemy pod tym względem mocno od Europy. Efektywność pracy u nas jest jeszcze znacząco niższa. W Europie pracownicy zarabiają więcej, ale efektywność pracy też jest wyższa. Np. u nas pacjenta w wielu przypadkach przyjmuje się do szpitala na hospitalizację zamiast udzielić pomocy w ramach hospitalizacji jednodniowej lub w ambulatorium. To jest właśnie ten brak efektywności pracy i o tym też będziemy rozmawiali.

Udała się nam już zamiana hospitalizacji długich na jednodniowe w zaćmie. W IV kwartale 2018 roku 37 proc. pacjentów było leczonych powyżej jednego dnia, a już w kolejnym półroczu ten odsetek spadł do 18 proc. To samo dotyczyło hospitalizacji powyżej trzech dni – udział spadł ponad dwukrotnie z 1,56 proc. do 0,76 proc. Było to możliwe dzięki wprowadzeniu degresywnej stawki. To spowodowało oszczędności w systemie dzięki uwolnieniu zasobów kadrowych. Teraz zastanawiamy się więc kolejnym krokiem, jak zmniejszyć liczbę łóżek w tych szpitalach, ponieważ zdecydowana większość oddziałów okulistycznych nie potrzebuje żadnych łóżek. W związku z tym docelowo chciałbym, aby większość świadczeń odbywała się w poradniach ambulatoryjnych i oddziałach jednodniowych, a dodatkowo potrzebne są wtedy dyżury, np. nocna pomoc okulistyczna, aby przeprowadzić drobne zabiegi i dyżury okulistyczne w większości nie więcej niż jednym ośrodku na województwo, który będzie w stanie przeprowadzić operacje w trybie nagłym.


Czy jeszcze w innych zakresach widzi Pan taką możliwość?

NFZ analizuje i ma plany dotyczące innych dziedzin., np. niektóre świadczenia z alergologii nie wymagają hospitalizacji. Teraz znacząca część pacjentów jest hospitalizowana celem podania leku zamiast trafiać do trybu ambulatoryjnego. Oczywiście do tego niezbędna jest odpowiednia farmakoterapia. Reumatologia - tu również nie ma potrzeby, aby było tak wiele łóżek szpitalnych. W wielu dziedzinach zachowawczych nadal pacjenci są przyjmowani do szpitala i hospitalizowani kilka dni, nawet w przypadku diagnostyki.


Wrócę jeszcze do rozmów o wynagrodzeniach, które pewnie raczej nie należą do łatwych.

Do ustawy o kadrach medycznych, uchwalonej w grudniu, bardzo ważnej ustawy dla nas, zdążyliśmy wprowadzić rozwiązania wydłużające te zapisy, które obowiązywały do 31 grudnia ubiegłego roku, np. 6750 zł dla specjalistów za zatrudnienie w jednym miejscu, ale też gwarancję, że po 30 czerwca 2021 r. nie można będzie obniżyć wynagrodzeń pielęgniarkom i ratownikom. Tam jest też zapis, że ustawa o minimalnych wynagrodzeniach będzie w kolejnych latach stosowała wskaźniki bieżące do wynagrodzenia. Znalazł się też zapis o tym, że dyżury mogą brać ratownicy.


Wśród projektów legislacyjnych jest też duża nowelizacja ustawy refundacyjnej. Na jakim jest obecnie etapie?

Projekt czeka na możliwość wpisu do prac rządu. Rozmawiałem ze środowiskami, że jak ustawa zostanie opublikowana do konsultacji zewnętrznych, to będzie na pewno dużo uwag, propozycji i będą one konsultowane ze środowiskiem. Chcemy mieć kilka spotkań w trakcie konsultacji, aby przeanalizować uwagi, rozwiać wątpliwości i wysłuchać również innych zdań. Na pewno nie będzie pełnej zgodności co do kierunków wszystkich stron, ale wszystkie rzeczy które będą dobre i będą się wpisywały w kierunek zmian, chętnie uwzględnimy.

W zakresie refundacji środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego system funkcjonowania grup limitowych nie za bardzo się sprawdza i należy przemyśleć możliwości wprowadzania nowych produktów, konkurencyjności jakościowej i cenowej produktów z uwzględnieniem dostępności cenowej dla pacjentów. W tym zakresie nie mamy jeszcze zaproponowanych zmian i oczekujemy na propozycje interesariuszy, aby móc zaproponować lepsze rozwiązania niż te, które są obecnie.

Projekt przewiduje też zmianę w programach lekowych, aby było łatwiej nam nimi zarządzać i je zmieniać, aby nie były załącznikiem do decyzji administracyjnej. To ułatwi nam pracę, zmniejszy formalności i będziemy mogli szybciej zmieniać programy i dopasowywać je do aktualnych wytycznych towarzystw naukowych.

Druga rzecz, to ujednolicenie zasad pracy komisji, zespołów kwalifikacyjnych do programów lekowych przy prezesie NFZ. Działają bardzo dobrze, ale pojawiły się zarzuty, że ich działalność nie ma właściwych podstaw prawnych.

Poza tym ustawa wymaga uporządkowania, np. w zakresie wzmocnienia terapii dwulekowych, gdzie w niektórych dziedzinach są zalecane przez odpowiednie towarzystwa.

Jest też przewidziane wsparcie produkcji leków w Polsce, Chodzi o wzmocnienie dla produkcji leków i wyrobów medycznych w Polsce. Tam jest kilka różnych elementów, np. preferencje dla tych, którzy tu przenoszą produkcję i ubiegają się o refundację takich produktów. Sporo różnych rozwiązań.


Jakie będą to preferencje?

My nie możemy dać preferencji podatkowych, ale raczej organizacyjne, czyli np. szybsze negocjacje, możliwość nienegocjowania przedłużeń leków, możliwość wyższych podstaw limitów.


A co z planowanym wdrożeniem opieki farmaceutycznej?

Zespół, którym kierowałem wypracował już raport, który ukaże się na stronie MZ. Kierownictwo już przyjęło raport, a teraz pozostaje jeszcze decyzja, które z elementów tej opieki farmaceutycznej wprowadzamy do systemu jako pierwszy element i jak procedujemy kolejne elementy. Będą one wchodziły stopniowo, a część elementów w pilotażach.

Konieczne są też zmiany ustawowe dotyczące koszyka świadczeń, bo część usług będzie w koszyku. Dopóki nie wejdą do koszyka świadczeń, nie mogą być finansowane. AOTMiT musi też oszacować koszt tych usług.

Pojawiła się też propozycja, aby w przypadku tych usług w ramach opieki farmaceutycznej, które nie będą gwarantowane, czyli nie są finansowane z publicznego systemu ochrony zdrowia, aby pacjent miał prawo samodzielnie wykupić takie usługi. Chodzi o zrobienie przestrzeni dla wolnego rynku i umożliwienie konkurowania aptek jakością obsługi i ofertą dodatkowych usług.


Jaki element opieki farmaceutycznej jest priorytetowy dla resortu?

Przegląd lekowy. Może dać zarówno duże oszczędności finansowe dla systemu w zakresie lepszej farmakoterapii jak również olbrzymie oszczędności w zakresie wystąpienia potencjalnie niebezpiecznych interakcji występujących między lekami prowadzącymi do pogorszenia stanu zdrowia, konieczności leczenia często w warunkach hospitalizacji. Tak więc jest on bardzo istotny dla określonej grupy pacjentów leczonych wieloma lekami w wielu jednostkach chorobowych. I to jest nasz główny biznes, ale według środowiska, to również najtrudniejszy element, który środowisko chciałoby wprowadzić później. Jednak według nas, to musi być.


Wśród Pana zadań jest teraz również psychiatria. Reforma psychiatrii dziecięcej już ruszyła.

Jest coraz lepiej. Ministerstwo Zdrowia przygotowało i wdraża kompleksową reformę systemu opieki dla dzieci i młodzieży doświadczających zaburzeń psychicznych zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 14 sierpnia 2019 r.

Kluczową zmianą jest upowszechnienie pomocy udzielanej w nowopowstających placówkach umiejscowionych blisko miejsca zamieszkania dziecka – ośrodkach I poziomu referencyjnego, w których pracują psycholodzy, psychoterapeuci i terapeuci środowiskowi. W ośrodkach tych pomoc mogą uzyskać osoby, które nie potrzebują diagnozy psychiatrycznej lub farmakoterapii i nie wymagają skierowania lekarskiego.

Wraz z początkiem kwietnia 2020 r. swoją działalność rozpoczęły ośrodki środowiskowej opieki psychologicznej i psychoterapeutycznej – I poziom referencyjny nowego systemu ochrony zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży. Umowy na udzielanie świadczeń podpisało 138 ośrodków i pod koniec roku zostały podpisane kolejne umowy. W tym roku zniesione zostały też limity w opiece psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży.

Również opieka dla dorosłych zmienia się w kierunku środowiskowej. Siadamy też do zmiany ustawy o psychiatrii. Rzecznik Praw Pacjenta sporo przygotował; projekt zmian widzianych od strony Rzecznika i po złożeniu uwag Ministerstwa ze swojego zakresu będziemy przygotowywać tę zmianę. Chcemy też zmienić bardzo mocno kształcenie, bo obecnie jest oparte całkowicie na szpitalach, również specjalizacje. Chcemy, aby to kształcenie przeszło do opieki środowiskowej i opieki ambulatoryjnej.

Bardzo dziękuję za rozmowę.


Dziękujemy! Twój komentarz został pomyślnie dodany i oczekuje na moderację.

Dodaj komentarz