„Bezpieczna chirurgia otorynolaryngologiczna zaczyna się od szkolenia”. Dr hab. K. Szczygielski o kursach FESS LUX MED i ewolucji leczenia operacyjnego zatok przynosowych

Dr hab. n. med. Kornel Szczygielski: Po badaniach nad rolą transportu śluzowo-rzęskowego i pierwszych próbach zastosowania endoskopów w obrębie nosa i zatok w latach 70. XX wieku praktycznie wszystkie operacje, które się wykonuje obecnie, są operacjami endoskopowymi. Jest to złoty standard w chirurgii zatok przynosowych i na szczęście w coraz większej liczbie polskich ośrodków ta procedura jest wykonywana.

Również dzięki temu, że mamy dostęp do edukacji chirurgicznej oraz coraz lepszych narzędzi, torów wizyjnych (obrazowanie 4K/3D/ICG) i nawigacji śródoperacyjnych, ta dziedzina laryngologii rozwija się dynamicznie i możemy pomóc dużej grupie pacjentów. Wydaje się, że jest to obszar, który wymaga ciągłego rozwoju i poprawy, mimo dynamicznego wprowadzania leczenia biologicznego do terapii przewlekłych stanów zapalnych zatok przynosowych.

Reklama

K.Sz.: Sprawność manualna jest to tylko jedynie narzędzie, które ma służyć do realizacji planu. Ten plan to przede wszystkim biegłość w znajomości anatomii radiologicznej i anatomii chirurgicznej. Rynochirurg musi mieć doskonałą umiejętność analizy obrazów z tomografii komputerowej, bo rejon zatok sitowych (z łac. Labyrinthus ethmoidalis), jest jednym z najbardziej zmiennych obszarów w anatomii człowieka. I umiejętność rozpoznania zagrożeń wynikających z trudnych wariantów anatomicznych jest kluczowa tutaj do tego, by bezpiecznie operować.

Poza tym chirurg rozpoczynający swoją przygodę z otorynolaryngologią powinien doskonale orientować się w dostępnym instrumentarium, jakie narzędzie do jakich czynności zastosować, powinien umieć posługiwać się nowoczesnymi urządzeniami, takimi jak shavery, wiertła kątowe czy nawigacja śródoperacyjna (system obrazowania w czasie rzeczywistym) działająca jak GPS dla chirurga.

Reklama

Kluczowa jest umiejętność odpowiedniego zakwalifikowania pacjenta do operacji i wykonania takich procedur, jakie są konieczne, czyli – krótko mówiąc – dostosowanie rozległości operacji do istniejącej patologii.

Czyli nie jeden dostęp i jedna procedura dla wszystkich. W zależności od rozległości patologii, w niektórych chorych można wykonać minimalnie inwazyjną operację, ale są również tacy pacjenci, u których trzeba przeprowadzić bardzo rozległą resekcję i kluczowa jest tutaj znajomość konsekwencji jak takie działanie może wpłynąć na przebieg leczenia chorego i jego komfort życia.

Reklama

K.Sz.: Kiedy rozpoczynałem swoją karierę otorynolaryngologa, standardem w operacjach zatok było zakładanie do nosa i zatok setonów, czyli takich opatrunków z gazy jałowej, które w różnych okresach po operacji należało wyciągnąć. Było to traumatyczne przeżycie dla pacjenta, ale również dla chirurga. Wiązało się ono z bólem oraz wtórnym krwawieniem towarzyszącym procedurze usuwania tych opatrunków, zainteresowałem się więc tym, jak zmniejszyć ten dyskomfort i czy możliwe są alternatywne i równie skuteczne rozwiązania służące zapobieganiu krwawieniu pooperacyjnemu, co było zresztą tematem mojej pracy doktoranckiej.

Reklama

Na szczęście, obecnie dysponujemy szeroką gamą opatrunków, które oprócz tego, że zawsze mają na celu zapobieganie krwawieniu, to również mają zapobiegać powstawaniu zrostów pooperacyjnych, które mogą prowadzić do nieprawidłowego gojenia i nawrotu choroby. Szeroka gama opatrunków żelowych, rozpuszczalnych i różnego rodzaju stentów czy spencerówmogą tworzyć barierę mechaniczną, mają zdolność uwalniania leków i zapobiegają tworzeniu się obrzęków, a w konsekwencji patologicznemu łączeniu się tkanek i powstawaniu zrostów. Delikatne opatrunki mają też za zadanie nie uszkadzać albo zmniejszać ryzyko uszkodzenia rzęsek odpowiedzialnych za oczyszczanie się zatok, lecz przede wszystkim mają poprawić komfort pacjenta przez to, że po operacji umożliwiają oddychanie przez nos.

K.Sz.: Na szczęście, jeżeli chodzi o szkolenia, to muszę powiedzieć, że nie mamy się czego wstydzić. Mamy kilka bardzo dobrze rozwiniętych ośrodków szkoleniowych, takich jak CEM LUX MED, i mamy warunki porównywalne, a nawet lepsze niż w ośrodkach, w których się szkoliłem. Niech świadczy o tym fakt, że duże firmy przenoszą do naszego centrum edukacji medycznej swoje kursy zaawansowane, które są dedykowane zagranicznym specjalistom. Szkolenie na kadawerach powinno być standardem dla chirurgów rozpoczynających swoją przygodę z operacjami zatok, dlatego że te kursy poprawiają bezpieczeństwo i jakość wykonywanych zabiegów.

Reklama

Idealna droga rozwoju to: udział w kursie, następnie praca w warunkach macierzystego bloku operacyjnego i wykonywanie poznanych procedur, a potem powrót na kurs o wyższym poziomie zaawansowania. Obecnie na rynku  dostępne są coraz doskonalsze symulatory wirtualne i modele 3D, które pozwalają chirurgowi trenować różne warianty patologii i trudnej anatomii przed przystąpieniem do prawdziwej operacji.

K.Sz.: Współczesna medycyna opiera się na konsensusach, które jasno definiują, jak postępować z pacjentem cierpiącym na daną jednostkę chorobową. Takim najnowszym konsensusem w przypadku przewlekłego zapalenia zatok przynosowych jest EPOS 2020. Wyszczególniono w nim, jakie leczenie należy przeprowadzić, zanim skierujemy chorego na leczenie operacyjne..

Reklama

Musimy przeprowadzić tzw. maksymalną farmakoterapię trwającą od 6 do 12 tygodni. Jeżeli to nie przynosi poprawy i w tomografii komputerowej nadal widzimy zmiany zapalne, wówczas jest to sygnał, żeby skierować pacjenta na  leczenie chirurgiczne. Są też sytuacje pilne, jak np.: powikłania oczodołowe, wewnątrzczaszkowe czy patologie grzybicze i wtedy operujemy bez zbędnej zwłoki.

K.Sz.: Szkolenie na kadawerach i modelach 3D pozwala w dosyć krótkim czasie udzielić kluczowych dla zrozumienia anatomii i operacji informacji. Wykorzystywane przez nas obecnie modele 3D mają dokładnie tę samą budowę, dzięki czemu wszyscy mają możliwość powtórzenia tych samych ruchów i procedur, zanim przejdą do preparatów o zróżnicowanej  anatomii. Czyli najpierw uczymy się schematu, a potem przechodzimy do rzeczywistości, która jest niezwykle zmienna. To poprawia bezpieczeństwo i pozwala przygotować się do realnych scenariuszy mogących wystąpić w czasie operacji na pacjentach.

Reklama

K.Sz.: Przede wszystkim mówimy o tym, że jednolita i powtarzalna anatomia zatok nie istnieje. Musimy nauczyć kursantów myślenia o każdym pacjencie jako o oddzielnym przypadku i wykształcić  ich w rozpoznawaniu trudnych i niebezpiecznych regionów w obrębie zatok przynosowych. Uczymy znajdowania bezpiecznych korytarzy i punktów orientacyjnych. Początkujący często gubią się i kierują w stronę struktur niebezpiecznych, takich jak oczodół czy podstawa czaszki. Drugim, częstym problemem jest tzw. „szermierka” narzędzi, czyli ich krzyżowanie się z endoskopem, co znacznie wydłuża operację i niejednokrotnie powoduje frustrację rynochirurga i pozostałych członków zespołu uczestniczącego w operacji. Uczymy więc ergonomii pracy i budowania we własnej głowie obrazu 3D na podstawie badania tomograficznego i obrazu z monitora, a więc obrazu 2D.

K.Sz.: Kursy masterclass to pomost między klasyczną laryngologią a chirurgią podstawy czaszki. Nie skupiamy się już tylko na udrożnieniu zatok, ale zahaczamy o takie struktury jak oczodół, nerw wzrokowy, podstawa czaszki czy przysadka. Są to kursy dla doświadczonych otorynolaryngologów, którzy chcą samodzielnie leczyć najtrudniejsze przypadki, wykonywać reoperacje czy usuwać guzy nowotworowe. Coraz częściej uczestniczą w nim zespoły interdyscyplinarne, co pokazuje kierunek rozwoju tej dziedziny.

Reklama